Газовая эмболия во время хирургической гистероскопии, которая привела к остановке сердца и рефрактерной гипокалиемии: Отчет о случае и обзор литературы

Резюме

Обоснование: 

Одним из катастрофических осложнений хирургической гистероскопии является венозная газовая эмболия (ВГЭ), и это событие может вызвать заболеваемость, а в тяжелых случаях даже привести к смерти. Однако в случаях ВГЭ, сопровождающейся рефрактерной гипокалиемией, она случается редко и может значительно усложнить лечение и реанимацию. Здесь мы успешно вылечили пациентку с фатальной ВГЭ во время хирургической гистероскопии, сопровождавшейся сложной реанимацией с рефрактерной гипокалиемией.

Предостережение для пациентов: 

Сообщаем о редком случае внезапной остановки сердца вследствие ВГЭ во время хирургической гистероскопии с последующей сложной реанимацией с рефрактерной гипокалиемией.

Диагностика: 

ВГЭ диагностировали по внезапному снижению EtCO2, громкому шуму мельничного колеса в грудной клетке и небольшому количеству пузырьков воздуха, выходящих из внутреннего яремного катетера. А рефрактерную гипокалиемию диагностировали по уровню калия в сыворотке крови, который часто снижался до 2,0 ммоль/л в течение 36 часов после реанимации после остановки сердца.

Вмешательства: 

Наш бдительный анестезиолог заметил ранние признаки ВГЭ с внезапным падением EtCO2, и когда произошла остановка сердца, были быстро проведены интервенционные маневры, включающие прекращение хирургической процедуры, коррекцию положения пациентки, сердечную реанимацию, непрерывную компрессию грудной клетки и коррекцию электролитных нарушений, в частности, рефрактерной гипокалиемии на раннем этапе реанимации.

Результаты: 

Пациентка пришла в сознание через 4 дня после остановки сердца и была выписана через 1 месяц без каких-либо неврологических нарушений.

Заключения: 

Хирургическая гистероскопия, будучи относительно простой процедурой, может иметь катастрофические осложнения. Этот случай демонстрирует полное течение фатальной газовой эмболии и сложной реанимации во время гистероскопической операции, а также подчеркивает важность раннего выявления, оперативного вмешательства и своевременной коррекции электролитных нарушений, таких как рефрактерная гипокалиемия.

1. Вступление

Гистероскопия – это малоинвазивная хирургическая методика, используемая для диагностических и терапевтических вмешательств при лечении внутриматочной патологии. Хотя процедура в целом считается безопасной и популярной, даже в первичных больницах, она может вызвать серьезные осложнения, такие как венозная газовая эмболия (ВГЭ)[1,2]. В зависимости от метода выявления, частота возникновения ВГЭ колеблется от 10 до 50%, а проявления этого осложнения могут варьироваться от клинической незаметности до необходимости реанимации[3]. Хотя вероятность возникновения ВГЭ значительно снизилась с момента внедрения жидких разбавителей десять лет назад. Однако все еще существует 0,03% риск серьезной ВГЭ, которая может привести к смерти, и тем временем частота субклинических случаев ВГЭ во время оперативной гистероскопии часто значительно недооценивается.[4] Таким образом, это катастрофическое ятрогенное осложнение все еще делает относительно простую процедуру достаточно рискованной, и современные мнения подчеркивают, что строгая бдительность и адекватный мониторинг имеют первостепенное значение для раннего выявления ВГЭ и избежания летального исхода. [3,4] Однако в случаях ВГЭ, сопровождающейся рефрактерной гипокалиемией, даже при своевременном выявлении клинических признаков ВГЭ и активном вмешательстве часто бывает очень трудно обратить вспять тяжелую газовую эмболию и предотвратить катастрофические последствия.  Здесь мы сообщаем о редком случае остановки сердца, вызванной ВГЭ во время хирургической гистероскопии, с последующей сложной реанимацией с рефрактерной гипокалиемией.

2. Презентация случая

Пациентка, 47-летняя женщина (ASA I), без существенного анамнеза, поступила по поводу внутриматочной опухоли и кисты правого яичника, и ей было запланировано лапароскопическую цистэктомию яичников и гистероскопическую метропластику. 18 сентября в 8:20 утра пациентке ввели тотальную внутривенную анестезию (суфентанил, пропофол, ремифентанил и атракуриум) со стандартным неинвазивным мониторингом. Механическую вентиляцию проводили кислородом в воздухе без закиси азота (FiO2 = 0,5), в результате чего артериальная сатурация кислорода (SaO2) составляла 100%, как измеряли с помощью пульсоксиметрии, а конечный приток СО2 (EtCO2) составлял 4,36 кПа. Хирургическая процедура началась в 8:45 утра, а цистэктомия правого яичника была завершена через 55 минут, еще через 40 минут пациентку перевели в положение Тренделенбурга, а матку растянули глицином под давлением 50 мм рт.ст. Примерно через 5 минут после начала гистероскопической метропластики наблюдалось внезапное снижение EtCO2 с 4,36 до 3,2 кПа за <1 минуту. Однако периферическая сатурация кислорода все еще была приемлемой на уровне 96%, а на электрокардиограмме (ЭКГ) и неинвазивном артериальном давлении (НИАД) в то время не было выявлено существенных изменений.

Были исключены такие возможные причины, как гиповолемия, вентиляционные изменения и артефакты, и была заподозрена ВГЭ. Периодически с помощью стетоскопа выслушивался громкий шум мельничного колеса, что подтвердило диагноз большой ВГЭ. Было немедленно начато лечение, операцию остановили, а пациентку положили в положение Тренделенбурга, чтобы предотвратить дальнейшее попадание газа. Вентиляцию поддерживали 100% кислородом. Примерно через 30 секунд на ЭКГ были обнаружены частые желудочковые мультифокальные экстрасистолы, и было введено 100 мг лидокаина внутривенно. Однако через 1 минуту наступила остановка сердца в 10:24, и немедленно был начат непрямой массаж грудной клетки. Одновременно внутривенно ввели адреналин 1 мг, но нормальный синусовый ритм не восстановился. Примерно через 1,5 минуты после остановки сердца у пациентки развилась фибрилляция желудочков, была проведена двухфазная дефибрилляция с энергией 150 Дж. Компрессии грудной клетки продолжили, а через 3 минуты внутривенно ввели еще 1 мг адреналина, что позволило восстановить синусовый ритм с ЧСС до 140 ударов в минуту. Однако неинвазивное артериальное давление оставалось низким (62/21 мм рт.ст.), и гипотензию лечили быстрой внутривенной инфузией физиологического раствора, введением адреналина (40-300 мг/ч) и непрерывными компрессиями грудной клетки (продолжительностью около 30 минут после остановки сердца) для поддержания гемодинамической стабильности.  Также была катетеризирована левая подвздошная артерия для мониторинга инвазивного артериального давления (ИАТ) и анализа газов крови. Анализ газов крови показал рН 7,30, PCO2 55 мм рт.ст., PO2 185 мм рт.ст., избыток оснований -0,1 ммоль/л, насыщение О2 100%, Hct 33 г/дл, HCO3- 27,1 мэкв/л, Na+ 146 ммоль/л, K+ 2,0 ммоль/л, Glu 9,8 ммоль/л. 2 г (26,8 мэкв) хлорида калия было введено в течение 1,5 часов через центральную венозную систему. В 00:05 гемодинамика стабилизировалась более чем на 15 минут, ЧСС поддерживалась на уровне 90-100 уд/мин, а ИАД – около 100/60 мм рт.ст. Только двусторонние зрачки были расширены, диаметром примерно 4,5 мм, и на тот момент не наблюдалось никакого отражения света. Хирургическое вмешательство было отменено, а пациентку перевели в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Кардиологическая оценка была нормальной, а рентген грудной клетки выявил множественные экссудативные изменения в обоих легких. Дальнейшая интенсивная терапия включала гипотермическую защиту мозга, респираторную поддержку, дегидратацию (маннитол), диуретик (фуросемид), высокие дозы гормона (метилпреднизолон), антиоксидант (эдаравон), нейротрофические препараты (ганглиозиды), антибиотики и вазоактивные препараты. Около 20:00 того же вечера у пациентки случился приступ, который был расценен как вторичная эпилепсия. Для противоэпилептического лечения применяли вальпроевую кислоту, а компьютерная томография головы показала, что передние доли лба стали меньше, что свидетельствовало об отеке мозга. Весь процесс возникновения и лечения ВГЭ показан на Рисунке 1.

Рисунок 1: Весь процесс возникновения и лечения венозной газовой эмболии.

Примечательным аспектом этого случая является наличие рефрактерной гипокалиемии, при которой уровень калия в сыворотке крови часто падал до 2,0 ммоль/л, и всего 13 г (174,2 мэкв) хлорида калия (за исключением 2 г, использованных в операционной) было введено в течение 36 часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии. Хотя запланированная операция по гистероскопии была отменена из-за остановки сердца пациентки, внутриматочное новообразование (позже подтвержденное патологоанатомическим исследованием как внутриматочные полипы) было в значительной степени удалено во время процедуры, а дальнейшее ультразвуковое обследование не выявило явных остатков опухоли в полости матки. Таким образом, никаких дальнейших хирургических или других вмешательств для решения проблемы с маткой не потребовалось. Пациентка пришла в сознание через 4 дня после остановки сердца и была успешно экстубирована после десяти дней искусственной вентиляции легких. КТ грудной клетки и черепа не выявило никаких патологий. Пациентка полностью выздоровела и была выписана через 1 месяц. 3-месячное наблюдение не выявило неврологического дефицита. Изменения рефрактерной гипокалиемии после сердечно-легочной реанимации показаны в Таблице 1.

Таблица 1 – Временная связь между лабораторными показателями и добавкой калия.

Лабораторные показатели и анализ газов крови пациентки от предоперационной палаты, до остановки сердца, а затем до полного устранения гипокалиемии в зависимости от общего количества введенного калия.

3. Обсуждение

Хотя EtCO2 является чувствительным показателем мониторинга газовой эмболии, его часто бывает недостаточно для предотвращения тяжелой ВГЭ и ее патологических последствий при внезапном и резком падении уровня EtCO2.[5] Этот случай иллюстрирует, что даже при наличии бдительных анестезиологов, которые вовремя обнаружили аномальное снижение EtCO2 и осуществили интервенционные маневры, процесс реанимации все равно был сложным и длительным. Наиболее чувствительным и надежным методом выявления газовой эмболии в клинике является допплерография сердца, которая может эффективно прогнозировать возникновение газовой эмболии во время гистероскопии [6]. Однако, допплерография сердца не часто используется в гистероскопической хирургии из-за ее высокой стоимости, и большинство современных мнений свидетельствуют о том, что анестезиологи должны быть особенно внимательными, когда EtCO2 падает более чем на 5 мм рт.ст. [4].

Существует несколько основных вмешательств для лечения газовой эмболии. Корректирующие интервенционные маневры включают: (1) поддержание кровообращения, (2) использование объемных расширителей и (3) предотвращение дальнейшего поступления газа.[7] Как только появляются симптомы ВГЭ, пострадавшего пациента необходимо немедленно положить в левостороннее положение на спине (правый бок вверх), чтобы предотвратить обструкцию оттока правого желудочка через воздушную пробку. Это связано с тем, что крутое положение Тренделенбурга может вызвать отрицательное давление в венах таза, что способствует попаданию газа в системный кровоток.[8] Введение до 100% кислорода может уменьшить размер пузыря за счет создания градиента диффузии, что способствует выведению газа, а для эффективной эвакуации газа может потребоваться установка центрального венозного катетера. [5,8] Однако попытка вывести газ из правого желудочка через центральный венозный катетер не является эффективной в этом случае из-за соответствующей задержки (примерно 30 минут после остановки сердца). Тем не менее, около 0,5 мл откачиваемой газовой пены все еще полезно для диагностики ВВЭ.

Не следует забывать о важности непрерывной компрессии грудной клетки для успешного лечения таких ситуаций. Непрерывное сжатие грудной клетки помогает разбить пузырьки газа в камере сердца, увеличивая объем правого желудочка и до определенной степени восстанавливая его функцию [5]. Такая реанимация может принести пользу пациенту в этом случае.

В этом случае трудности в реанимации могут быть связаны с сопутствующей рефрактерной гипокалиемией, которая сохранялась до 36 часов после операции. Эта неожиданная находка у пациентки, пострадавшей от тяжелой ВГЭ и остановки сердца, создала проблему в управлении прогрессирующим отеком мозга пациента во время ранней реанимации после остановки сердца. Отек мозга требовал лечения гипертоническим раствором и маннитолом, что усилило уже имеющуюся гипокалиемию [9], тогда как гиперкалиемия чаще возникает после сердечно-легочной реанимации из-за обмена ионов калия на ионы водорода и перемещения внутриклеточного калия во внеклеточное пространство в попытке исправить ацидоз [10]. Рефрактерная гипокалиемия, вызванная ВГЭ, является клинически редким явлением, и в литературе о ней нет никаких сообщений. Учитывая раннее возникновение аномального калия крови при сердечно-легочной реанимации и связанный с ним плохой прогноз,[11] тщательный мониторинг и своевременная коррекция рефрактерной гипокалиемии могут создать благоприятные условия для полного выздоровления пациента. В данном случае эти вмешательства были тщательно выполнены до достижения полной и длительной стабилизации калия. Они оказались эффективными и, к счастью, пациентку удалось спасти.

Считается, что гипербарическая оксигенотерапия может ускорить поглощение азота при воздушной эмболии и уменьшить объем эмболического воздуха (Tur-Kaspa, 1990). Однако большинство считает, что гипербарическая оксигенотерапия не является необходимым лечением, а скорее дополнительным лечением в критических или очевидных случаях с неврологическим дефицитом.[12] Эта пациентка не получала гипербарической оксигенотерапии, но в конце концов полностью выздоровела, что подтверждает последнюю точку зрения.

4. Заключение

Таким образом, в этом случае представлено полное течение летального случая ВГЭ и сложной реанимации во время гистероскопии, а также подчеркнута важность раннего выявления, быстрого вмешательства и своевременной коррекции электролитных нарушений, таких как рефрактерная гипокалиемия.

Аббревиатуры:

EtCO2 конечный приток CO2 НИАД неинвазивное артериальное давление ВГЭ венозная газовая эмболия

Ссылки на источники

1. Liu SQ, Zhao SZ, Li ZW, et al. Monitoring of gas emboli during hysteroscopic surgery: a prospective study. J Ultrasound Med. 2017;36:749–56.
2. Verma A, Singh MP. Venous gas embolism in operative hysteroscopy: a devastating complication in a relatively simple surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34:103–6.
3. Gupta N, Gupta A. Commentary: venous air embolism during hysteroscopy: a stitch in time saves nine!. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019;35:417–20.
4. Sabsovich I, Abel M, Lee CJ, et al. Air embolism during operative hysteroscopy: TEE-guided resuscitation. J Clin Anesth. 2012;24:480–6.
5. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, et al. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology. 2007;106:164–77.
6. Brandner P, Neis KJ, Ehmer C. The etiology, frequency, and prevention of gas embolism during CO(2) hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999;6:421–8.
7. Storm BS, Andreasen S, Hovland A, et al. Gas embolism during hysteroscopic surgery?: Three cases and a literature review. A A Case Rep. 2017;9:140–3.
8. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2002;16:1121–43.
9. Grout S, Maue D, Berrens Z, et al. Diabetic ketoacidosis with refractory hypokalemia leading to cardiac arrest. Cureus. 2022;14:e23439.
10. Aronson PS, Giebisch G. Effects of pH on potassium: new explanations for old observations. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1981–9.
11. Corral Torres E, Hernandez-Tejedor A, Suarez Bustamante R, et al. Prognostic value of venous blood analysis at the start of CPR in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest: association with ROSC and the neurological outcome. Crit Care. 2020;24:60.
12. Sherlock S. Paradoxical gas embolism during hysteroscopy. Br J Anaesth. 2008;101:742–3.