Авторы: Gamal Mostafa Ghoniem, Edward David Kim

Содержание:

Вступление
- Основы анатомии
- Показания и противопоказания
- Технические ограничения
Подготовка к процедуре
- Оборудование
- Подготовка пациента
Цистоскопия
- Осложнения

Цистоскопия – это эндоскопия мочевого пузыря с доступом через уретру. Она может проводится как в диагностических, так и в терапевтических целях.

Основы анатомии

Мочевой пузырь взрослого человека расположен в передней части таза, и покрыт брюшиной и соединительной тканью. Он отделен от лобкового симфиза передним предпузырным пространством, известным как позадилонное пространство (по Ретциусу). Купол мочевого пузыря покрыт брюшиной, а шейка мочевого пузыря прикреплена к соседним структурам за счет отделения тазовой фасции и настоящих связок таза.

Тело мочевого пузыря получает поддержку от наружной мышцы сфинктера уретры и промежности снизу, а также от внутренней запирательной мышцы сбоку.

Показания и противопоказания

Диагностические показания к цистоскопии включают следующее:

Обследование пациентов с симптомами нарушения мочеиспускания (застойным или обструктивным)
Макрогематурия или микрогематурия
Оценка урологических свищей
Оценка дивертикулов уретры или мочевого пузыря
Врожденные аномалии у детей
Получение образцов (для цитологического и гистологического исследования)
Интраоперационная оценка уретры, мочевого пузыря и мочеточников после некоторых процедур недержания мочи или пролапса
Ретроградная пиелография для оценки верхних мочевыводящих путей

К терапевтическим показаниям относятся:

Лечение стриктур уретры
Процедуры на шейке мочевого пузыря
Внутрипузырные процедуры (например, для лечения камней в мочевом пузыре, язвы мочевого пузыря или опухолей мочевого пузыря; удаление инородных тел из мочевого пузыря; инъекции ботулинического токсина; и катетеризация мочеточника в связи с некоторыми гинекологическими проблемами)
Лечение рефлюкса у детей

Цистоуретроскопия противопоказана пациентам с лихорадкой и инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) и пациентам с тяжелой коагулопатией.

Технические ограничения

Существуют доказательства уровня Ib, III и IV, позволяющие предположить, что антибиотикопрофилактика перед простой цистоуретроскопией должна проводиться только при наличии факторов риска ИМП, таких как пожилой возраст, анатомические аномалии мочевыводящих путей, плохой статус питания, курение, прием кортикостероидов, иммунодефицит, фиксированные катетеры, сопутствующая инфекция и длительная госпитализация.

Для тех, у кого есть какой-либо из этих факторов риска, рекомендуемая профилактика антибиотиками включает разовую дозу фторхинолона или триметоприм-сульфаметоксазола. В качестве альтернативы можно назначить аминогликозид (с ампициллином или без него), цефалоспорин первого или второго поколения или амоксициллин-клавуланат. Пациенты с отрицательными результатами посева мочи и пациенты без каких-либо из этих факторов риска не нуждаются в профилактике антибиотиками перед цистоуретроскопией.

Вышеуказанные рекомендации справедливы для простой цистоуретроскопии; Однако всем пациентам, которым назначена цистоуретроскопия с манипуляциями, следует проводить антибиотикопрофилактику.

Подготовка к процедуре

Оборудование

Материалы, необходимые для цистоскопии, включают цистоскоп, видеосистему и ирригационную среду.

Жесткий цистоскоп состоит из 3 частей: телескопа, моста и тубуса. Телескоп передает свет в мочевой пузырь, а изображение – исследователю. Телескопы имеют разные углы обзора (например, 0 °, 12 °, 25 °, 30 °, 70 ° или 120 °), каждый со своими возможностями обзора и показаниями. Устройства 0 ° и 12 ° наклонены вниз. Это помогает визуализировать весь мочевой пузырь.

Особое значение имеет ретроградная визуализация области шейки мочевого пузыря, чего нельзя было достичь с помощью жесткого цистоскопа. Гибкий цистоскоп менее болезнен для пациент, позволяет обследовать весь мочевой пузырь с помощью одного оптического инструмента и неоценим, когда пациента невозможно поместить в положение для литотомии, как в случае деформации таза, конечностей или заболевания суставов.

Основным недостатком гибкого цистоскопа является ограниченное отверстие для ирригационного потока, что ухудшает процесс визуализации.

Сборка цистоскопа изображена на видео ниже.

Видео 1

Видео 2

Наиболее часто используемые ирригационные среды – стерильная вода и физиологический раствор. Не следует использовать физиологический раствор при попытках электрокаутеризации; стерильную воду не следует использовать при отборе образцов мочевого пузыря для цитологической оценки.

Перед применением ирригационную среду необходимо подогреть ее до температуры тела. Она течет под действием силы тяжести; дополнительное внешнее давление не требуется.

Подготовка пациента

Внедрение гибких эндоскопов привело к сокращению использования седативных средств, местных анестетиков и общей анестезии при цистоуретроскопии. В авторской практике гибкая цистоскопия как диагностическая процедура проводится без применения обезболивающих и седативных средств.

Те, кто предпочитает жесткий цистоскоп, обычно закапывают гель лидокаина в уретру за 10-15 минут до процедуры с легким седативным действием или без него. Некоторые исследования подтверждают использование спрея с лидокаином, который действует быстрее (в течение 1-5 минут). Эта опция может уменьшить беспокойство пациентов, ожидающих процедуры, а также сэкономить время в условиях загруженной клиники.

Наиболее часто используемая позиция для цистоскопии – это позиция литотомии. Однако большинство мужчин, которым в клинике проводится гибкая цистоскопия, можно обследовать в положении лежа на спине.

Цистоскопия

Пациента укладывают на стол для цистоскопии, подготавливают и накрывают обычным стерильным способом. Перед проведением цистоуретроскопии наружные гениталии осматриваются на предмет каких-либо повреждений или анатомических аномалий. Перед введением эндоскопа в уретру вводят 2% гель лидокаина и оставляют на 5 минут. Пациента предупреждают о повышенном дискомфорте на уровне наружного сфинктера уретры. Когда пациентке женского пола используется жесткий цистоскоп, его следует вводить вместе с обтуратором, чтобы минимизировать травматизацию и боль.

Затем гибкий цистоскоп вводится под прямым направлением к мочевому пузырю. Крайне важно всегда помнить об основных ориентирах. Гибкий эндоскоп может быть вставлен так же, как катетер Фолея, при необходимости можно использовать активное отклонение.

Видео 3

Видео 4

У мужчин половой член находится на максимальном растяжении, чтобы выпрямить мочеиспускательный канал. При прохождении жесткого эндоскопа пенис захватывается 5 пальцами недоминантной руки врача. При прохождении гибкого эндоскопа половой член зажимается между третьим и четвертым пальцами недоминантной руки, позволяя большому и указательному пальцам быть свободными, чтобы помочь направить телескоп в уретру. Пенис должен располагаться под углом от 45 до 90 градусов относительно брюшной стенки, когда эндоскоп проходит через переднюю уретру. После выхода из перепончатой части уретры эндоскоп направляется кпереди, чтобы войти в мочевой пузырь. Это достигается за счет активного сгибания вверх при использовании гибкого эндоскопа и путем опускания дистального конца эндоскопа к операционному столу при использовании жесткого телескопа.

Нижние мочевыводящие пути систематически оцениваются по мере увеличения объема при максимальном орошении. Половой член и бульбарную уретру следует обследовать на предмет наличия каких-либо признаков стриктуры. Пациенту следует предложить расслабиться, когда эндоскоп продвигается через перепончатую уретру. Как только эндоскоп находится в простатической части уретры, можно идентифицировать. Следует отметить размер доли простаты, длину простатической уретры и наличие обструкции срединной доли или шейки мочевого пузыря.

При попадании в мочевой пузырь следует внимательно осмотреть слизистую оболочку. При использовании жесткого цистоскопа, как правило, сначала используют 30-градусный телескоп для осмотра как можно большей части мочевого пузыря.

Сначала осматривают дно и треугольник мочевого пузыря с идентификацией отверстий мочеточника, отмечая их расположение и количество. Следует наблюдать отток из каждого мочеточника на наличие крови. Остальную часть мочевого пузыря следует обследовать на предмет наличия камней в мочевом пузыре, трабекуляций, дивертикулов мочевого пузыря, эритематозных пятен или папиллярных / сидячих поражений мочевого пузыря.

Врач может визуализировать боковые стенки, вращая цистоскоп и сохраняя ориентацию камеры. Купол и заднебоковые стенки мочевого пузыря проверяются с помощью линзы под углом 70 или 120 градусов на жестком телескопе или ретрофлексией на гибком телескопе. Перед снятием эндоскопа необходимо опорожнить мочевой пузырь.