Авторы: Setu Patolia, Rania Farhat, Rajamurugan Subramaniyam

Содержание: 

• Введение
• Показания и противопоказания
• Подготовка
• Бронхоскопия с неинвазивной вентиляцией легких (NIV)
• Бронхоскопия у интубированных пациентов на ИВЛ
• Осложнения
• Диагностическая ценность

Введение

Бронхоскопия – важный инструмент для пульмонологов и реаниматологов в диагностике и лечении различных заболеваний легких. В отделении интенсивной терапии (ОИТ), благодаря своей безопасности и портативности, бронхоскопия играет важную диагностическую и терапевтическую роль у пациентов в критическом состоянии, которых невозможно доставить в отделения удаленной визуализации или диагностики. 

С помощью бронхоскопии можно легко диагностировать различные состояния, такие как дисфункция голосовых связок, трахеобронхомаляция, обструкция дыхательных путей, инородные тела, пневмония, диффузное паренхиматозное заболевание легких и рак легких. Она также может помочь в лечении нескольких состояний, включая обструкцию дыхательных путей, инородные тела, кровохарканье, закупорку слизью и другие. 

В целом, бронхоскопия считается процедурой с низким уровнем риска у здоровых пациентов или пациентов с легкими стабильными системными заболеваниями. Однако пациенты с ранее существовавшей гипоксической дыхательной недостаточностью представляют собой уникальную проблему для бронхоскописта. Возможность усугубления гипоксии и необходимость усиления помощи следует сопоставить с преимуществами процедуры. В этом обзоре мы обсуждаем гибкую бронхоскопию у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов, получавших неинвазивную и инвазивную искусственную вентиляцию легких.

Показания и противопоказания

Показания

• Диагностические показания
  • Пневмонии (бактериальные, грибковые или вирусные)
  • Необъяснимые инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки или КТ грудной клетки
  • Подозрение на инородное тело
  • Кровохарканье
  • Определение места кровотечения
  • Посттравма
  • Определение места повреждения трахеи или трахеопищеводного свища
  • Ожоговые пациенты
  • Определение степени трахеобронхиального ожога
  • Обструкция дыхательных путей
  • Определение этиологии как доброкачественной или злокачественной.
• Терапевтические показания
  • Удаление инородных тел
  • Закупорка слизью и ателектаз
  • Очистка опухоли при обструкции дыхательных путей
  • Размещение стента
  • Контроль кровотечения из центральных очагов путем введения эндобронхиальных блокаторов, криотерапии или коагуляции аргоновой плазмы.
  • Удаление инородных тел

Противопоказания

• Американское торакальное общество рекомендует избегать бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у пациентов с гипоксемией, которую невозможно исправить (парциальное давление кислорода (PaO2) <75 мм рт.ст., PaO2 / фракционный вдыхаемый кислород (FiO2) <150 или насыщение кислородом (SpO2) < 90% с дополнительным кислородом).
• Трансбронхиальной биопсии следует избегать, если у пациента тяжелая тромбоцитопения с числом тромбоцитов <50K, нарушение свертывания крови или тяжелая почечная дисфункция.
• НИВЛ следует избегать, если у пациента имеется одно из следующего: деформация лица, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обструкция верхних дыхательных путей, неспособность защитить дыхательные пути, значительно измененное психическое состояние, острые коронарные синдромы, тяжелая гемодинамическая нестабильность и остановка дыхания или сердца.

Подготовка

Риски и меры предосторожности

Пациенты в критическом состоянии, как правило, подвергаются высокому риску любых инвазивных процедур, особенно при нарушениях обмена веществ или кровоточащем диатезе. Таким образом, все электролитные нарушения и коагулопатии должны быть устранены до начала бронхоскопии. Были выявлены некоторые факторы, такие как PaO2 менее 70 мм рт. Ст. С FiO2 более 70, положительное давление в конце выдоха (PEEP)> 10 см вод.ст во время бронхоскопии. У пациентов с гипоксией в критическом состоянии следует тщательно оценивать риски и преимущества бронхоскопии.

Мониторинг

Бронхоскопия связана с изменением эластичности легких и увеличением среднего артериального давления, среднего давления в легочной артерии и уровней углекислого газа (CO2). В нескольких исследованиях гипоксия и тахикардия являются результатом БАЛ, хотя у большинства пациентов они были клинически незначительными. Бронхоскопия с БАЛ связана с ухудшением оксигенации, со снижением соотношения PaO2 / FiO2 на 80–86% по сравнению с исходным уровнем независимо от используемого объема БАЛ. Чтобы избежать этого, мы обычно увеличиваем FiO2 до 100% перед началом бронхоскопии. В случае стойкой десатурации ниже 88% следует вывести бронхоскоп из дыхательных путей и увеличить FiO2 или PEEP. Сатурация кислорода пациента должна увеличиться до 95% или выше до возобновления бронхоскопии.

Как и все пациенты в отделении интенсивной терапии, те, кто будет проходить бронхоскопию, должны иметь постоянный кардиологический мониторинг, неинвазивный или инвазивный мониторинг артериального давления, пульсоксиметрию и мониторинг CO2 в конце выдоха. Установка сигналов тревоги для аномальных показателей жизнедеятельности ускоряет реанимацию и удаление из дыхательных путей в случае осложнений. Должны быть доступны препараты для отмены седативного эффекта и лечения аритмий, гипотонии и судорог, а также оборудование, необходимое для реанимации. У неинтубированных пациентов возможную необходимость интубации во время или после процедуры следует обсудить с пациентом. В таких случаях маска клапана мешка и эндотрахеальная трубка (ЭТТ) должны быть у постели больного перед началом процедуры. У пациентов с травмой головы необходим мониторинг ВЧД из-за риска повышения уровня PCO2 во время бронхоскопии.

Седация

Пациенты, которым во время бронхоскопии предложили седативный эффект, обычно лучше переносят процедуру и с меньшей вероятностью имеют осложнения. Если пациенты уже интубированы до процедуры, следует временно увеличить внутривенную седацию, чтобы облегчить бронхоскопию. 

У неинтубированных пациентов с гипоксией врачей обычно беспокоит ухудшение дыхания и гипоксия во время процедуры, связанное с седацией. У негипоксических пациентов, которым проводится бронхоскопия, использование умеренной седации не связано с увеличением частоты тяжелой десатурации по сравнению с пациентами, которые не получали умеренную седацию. 

Местная анестезия

Лидокаин следует использовать для местной анестезии во время бронхоскопии, если нет противопоказаний. Распыление можно использовать как метод доставки лидокаина в дыхательные пути. Для самостоятельного применения следует использовать 1-2% раствор лидокаина. Бронхоскописты должны использовать самую низкую дозу лидокаина, достаточную для предотвращения чрезмерного кашля, чтобы избежать побочных эффектов, таких как токсичность лидокаина. 

Средний уровень лидокаина, необходимый в большинстве исследований, колеблется от 80 до 160 мг. Избыточные дозы лидокаина вызывают токсическое воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) и сердечную деятельность. Признаки и симптомы токсического действия на ЦНС варьируются от периорбитального онемения, тошноты, спутанности сознания, сонливости, нистагма, парестезии до судорог и комы. Признаки и симптомы сердечной токсичности включают гипотензию, брадикардию, аритмию и остановку сердца. Лечение отравления лидокаином обычно является поддерживающим.

Бронхоскопия с неинвазивной вентиляцией легких (NIV)

НИВЛ является краеугольным камнем в лечении острой дыхательной недостаточности различной этиологии. Она снижает частоту интубации у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Некоторые серии случаев и рандомизированные контролируемые исследования показали, что НИВЛ может предотвратить ухудшение дыхания у спонтанно дышащих пациентов с гипоксемией, которым проводится бронхоскопия. 

НИВЛ помогает компенсировать сопротивление и дополнительную работу дыхания, создаваемую бронхоскопией во время процедуры. Использование НИВЛ при бронхоскопии снижает риск интубации у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью. Единственное, но хорошо проведенное рандомизированное исследование предполагает, что аппарат непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) плюс кислород превосходит только кислород во время бронхоскопии у пациентов с гипоксией, предотвращая снижение сатурации и необходимость поддержки аппаратом искусственной вентиляции легких после процедуры. Три исследования показывают, что НИВЛ помогает предотвратить потребность в искусственной вентиляции легких у пациентов с гипоксией, которым проводится бронхоскопия.

Процедура

Режим ИВЛ должен быть установлен на поддержку давлением. Давление на вдохе следует титровать в диапазоне от 10 до 25 см вод. ст. и PEEP от 5 до 10 см вод. ст. для достижения оптимальной вентиляции и оксигенации.

Настройки ИВЛ следует отрегулировать в соответствии с допуском пациента. Простые полнолицевые маски с поворотным соединителем могут использоваться в качестве интерфейсов, прикрепляемых к лицу пациента с помощью эластичных ремней для процедуры вместе с прикусной пластиной. Размер бронхоскопа, используемого в исследованиях, составляет от 4 до 6,4 мм, внешний диаметр зависит от предполагаемой процедуры. И назальный, и оральный пути введения одинаково безопасны. Для местной анестезии носоглотки и трахеобронхиального дерева следует использовать 2% раствор лидокаина. Кратковременная седация может быть назначена и скорректирована в соответствии с их респираторным и гемодинамическим статусом. 

Пациенты должны получать 100% FiO2 во время бронхоскопии (одна или несколько из этих процедур могут быть выполнены в одном бронхоскопе: БАЛ, бронхоскопическая чистка, биопсия и терапевтическая аспирация) в рамках НИВЛ. После бронхоскопии всем пациентам следует продолжать НИВЛ в течение как минимум двух часов, чтобы свести к минимуму риски интубации.

Клинический случай

“50-летний мужчина с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и острым миелоидным лейкозом в анамнезе, перенесший трансплантацию костного мозга, обратился с жалобой на прогрессирующую одышку. Было отмечено, что у него гипоксия при комнатном воздухе, и ему требовалось 2 л / мин кислорода через носовую канюлю. КТ грудной клетки показала двустороннее помутнение матового стекла, связанное с пневмонией. Несмотря на антибиотики широкого спектра действия, его клиническое состояние продолжало ухудшаться, и ему потребовалось 4 л / мин кислорода. Принято решение сделать бронхоскопию для исключения оппортунистических инфекций. Перед бронхоскопией ротоглотку анестезировали лидокаиновым спреем. Он был помещен на поддержку NIV с IPAP 10 смH2O и EPAP 5 смH2O. FiO2 был увеличен до 100%. После этого для умеренного седативного эффекта вводили 50 мкг фентанила внутривенно и 1 мг мидазолама внутривенно. IPAP титровали для поддержания дыхательного объема 400, а PEEP увеличивали до 10. После этого бронхоскоп пропускали через адаптер, через маску, и лидокаин применяли для анестезии голосовых связок и трахеобронхиального дерева. БАЛ был выполнен из правой средней доли вместе с трансбронхиальной биопсией. Никаких значительных кровотечений не отмечалось. После бронхоскопии пациент не спал и выполнял команды. IPAP и EPAP были отключены вместе с FiO2. Пациенту потребовалось 6 литров кислорода после процедуры в течение 24 часов для поддержания сатурации кислорода более 90%. Пациенту поставили диагноз микоз Мукор, и он начал принимать противогрибковые препараты.”

Бронхоскопия у интубированных пациентов на ИВЛ

Бронхоскопия пациентам на ИВЛ не противопоказана. Напротив, ее полезность может варьироваться от определения курса лечения (БАЛ и трансбронхиальная биопсия) до спасения жизни, когда она выполняется для удаления слизистых пробок, снятия обструкции центральных дыхательных путей или контроля массивного кровохарканья. Исследования показали, что от 65% до 79% бронхоскопии в отделениях интенсивной терапии выполнялись у пациентов с искусственной вентиляцией легких.

Размер ЭTT

Британское торакальное общество рекомендует, чтобы «внешний диаметр бронхоскопа, используемой в отделении интенсивной терапии, был тщательно выбран в соответствии с размером ЭTT и типом используемого устройства для дыхательных путей». Если ввести бронхоскоп в ЭТТ, он займет до 66% диаметра ЭТТ. В идеале внутренний диаметр ЭТТ должен быть как минимум на 2 мм больше внешнего диаметра бронхоскопа. Бронхоскопия меньшего диаметра не будет столь же эффективной при отсасывании пробок слизи или сгустков крови, как бронхоскопы большего размера; таким образом, выбор бронхоскопа также должен зависеть от показаний к бронхоскопии. Бронхоскопия может вызвать вздутие легких и баротравму из-за увеличения сопротивления из-за частичной закупорки дыхательных путей.

Подготовка

К ЭТТ должен быть прикреплен специальный адаптер, который позволяет вводить бронхоскоп без значительного влияния на дыхательный объем. Закусочная пластина вокруг ЭТТ может предотвратить повреждение оптоволокна. Смазка бронхоскопа может потребоваться, чтобы облегчить его ввод через ЭТТ.

Настройки вентиляции

Рекомендуется предварительно оксигенировать пациентов до 100% FiO2 перед бронхоскопией, а также во время бронхоскопии и восстановления. Поскольку во время бронхоскопии пиковое давление будет увеличиваться, важно увеличить пределы давления срабатывания сигнализации, чтобы обеспечить адекватный дыхательный объем. Не рекомендуем использовать спонтанный режим вентиляции. 

Обычно мы переводим вентиляцию в режим управления объемом вентиляции с более высокими пределами срабатывания сигнализации давления. Во время бронхоскопии можно использовать режим вентиляции с контролем давления. Тем не менее, тщательный мониторинг и титрование давления необходимы для достижения адекватного дыхательного объема, а также во избежание колебаний дыхательного объема во время выдвижения и извлечения эндоскопа. Аппараты ИВЛ с ограниченным целевым давлением могут быть хорошим вариантом вентиляции. Но этот режим аппарата ИВЛ также потребует регулировки пределов давления для обеспечения адекватного дыхательного объема. Нет исследований, показывающих превосходство одного режима вентиляции над другим. FiO2 обычно устанавливается на уровне 100% на время процедуры.

Осложнения

• Гипоксемия

Гипоксемия – одно из наиболее частых осложнений бронхоскопии, которое может сохраняться до 2 часов после процедуры. Транзиторная гипоксемия наблюдается у 0,8–35% пациентов, проходящих бронхоскопию без добавления кислорода, несмотря на то, что до процедуры сатурация кислорода превышала 90%. Гипоксию можно легко исправить добавлением кислорода. Механизм гипоксемии во время бронхоскопии включает обструкцию верхних дыхательных путей у пациентов с ожирением, трахеобронхиальную обструкцию с несоответствием вентиляции и перфузии, вызванную бронхоскопией, отсасыванием, местными анестетиками, кровотечением и т.д., а также гиповентиляцию, вызванную седативным действием.

У здоровых людей PaO2 может снижаться на 20–30 мм рт. ст., Тогда как у пациентов в критическом состоянии может снижаться до 30–60 мм рт. ст.. Рекомендуется избегать гипоксемии за счет оксигенации всех пациентов с FIO2 100% за 15 минут до процедуры и сведения к минимуму длительного отсасывания, что снижает принудительную остаточную емкость и дыхательный объем. Введение физиологического раствора и лидокаина еще больше усугубляет гипоксемию. Применение NIV помогает увеличить среднее давление в дыхательных путях и дыхательный объем, тем самым улучшая оксигенацию и вентиляцию.

• Пневмоторакс

Пневмоторакс обычно является редким осложнением при бронхоскопии с БАЛ. Имеются сообщения о пневмотораксе после БАЛ у пациентов, находящихся на ИВЛ, даже без трансбронхиальной биопсии. В исследовании Cracco et al. частота пневмоторакса была низкой. У 2 пациентов (1,1%) пневмоторакс развился после БАЛ без трансбронхиальной биопсии. Большинство случаев пневмоторакса, ассоциированного с бронхоскопией, связаны с трансбронхиальной биопсией. 

• Кровотечение

Бронхоскопия только с БАЛ редко сопровождается значительным кровотечением, даже у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией. Большинство случаев кровотечения отмечается при трансбронхиальной биопсии. Исследование, проведенное O’Brien et al. показали, что у пациентов с механической вентиляцией легких, перенесших трансбронхиальную биопсию, клинически значимое кровотечение (> 30 и <100 мл) наблюдалось у 4,8% пациентов. Только у одного пациента (1,2%) во время биопсии было кровотечение более 100 мл. В целом кровотечение можно увидеть в 5% случаев при трансбронхиальной биопсии. Однако кровотечение во время бронхоскопии у пациентов с гипоксемией может усугубить гипоксию и может потребовать эскалации помощи или дополнительного вмешательства.

Диагностическая ценность

Диагностическая ценность бронхоскопии при гипоксической дыхательной недостаточности

Источник