Візуалізація простати після фокальної абляції (ВП-ФАБ): Пропозиція щодо системи оцінки мультипараметричної МРТ передміхурової залози після вогнищевої терапії

Передумови

На сьогодні не існує стандартизованої системи оцінки зовнішнього вигляду простати на мультипараметричній магнітно-резонансній томографії (МРТ) після фокальної абляції при локалізованому раку передміхурової залози. Для заповнення цієї прогалини ми пропонуємо нову систему оцінювання, яка називається “Візуалізація передміхурової залози після фокальної абляції” (ВП-ФАБ). ВП-ФАБ включає 3-бальну шкалу для оцінки послідовностей МРТ у послідовному порядку: (1) динамічні послідовності з контрастним підсиленням; (2) дифузійно-зважена візуалізація, розділена на оцінку послідовності з високим значенням b, а потім карти видимого коефіцієнта дифузії; і (3) Т2-зважена візуалізація. Важливо, щоб сканування до лікування також було доступним, щоб допомогти з цією оцінкою. Ми розробили ВП-ФАБ, використовуючи наш досвід читання постабляційних сканів за останні 15 років, і включили дані чотирьох репрезентативних пацієнтів, які спочатку лікувалися високоінтенсивним фокус-ультразвуком у нашому закладі, щоб продемонструвати систему оцінювання. Ми пропонуємо ВП-ФАБ як стандартизований метод оцінки МРТ передміхурової залози після лікування фокальною абляцією. Наступним кроком буде оцінка його ефективності на клінічній базі даних у кількох досвідчених читачів МРТ після фокальної терапії.

Звіт пацієнта

Ми пропонуємо систему підрахунку під назвою ВП-ФАБ для оцінки зовнішнього вигляду магнітно-резонансної томографії передміхурової залози після фокального лікування локалізованого раку передміхурової залози. Це допоможе лікарям у прийнятті рішення про подальше спостереження.

Ключові слова

• Магнітно-резонансна томографія
• Новоутворення передміхурової залози
• Методи абляції
• Фокусований ультразвук абляції високої інтенсивності
• Необоротна електропорація
• Кріотерапія
• Фотодинамічна терапія
• Фокальна терапія

Пацієнтам з локалізованим раком передміхурової залози може бути запропоновано або активне спостереження, або радикальне лікування, яке може бути пов’язане зі значними побічними ефектами. Фокальна абляція знаходиться між цими двома варіантами, з метою забезпечення онкологічного контролю при збереженні еректильної та сечовидільної функції [[1]]. Поточна позиція Європейської асоціації урологів щодо фокального лікування полягає в тому, щоб пропонувати кріотерапію всієї залози і фокусований ультразвук високої інтенсивності (ФУВІ) в рамках клінічних випробувань або добре спланованого проспективного когортного дослідження (рівень достовірності: сильна) [[2]]. У Великій Британії Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги рекомендує ФУВІ для лікування раку простати тільки в спеціальних центрах або в рамках клінічних випробувань [[3]].

У лікарні Університетського коледжу Лондона ми розпочали нашу програму ФУВІ у 2004 році як втручання на всій залозі, а згодом запустили програму фокальної терапії. Сьогодні ми пропонуємо фокальну ФУВІ як частину рутинного лікування як у первинній, так і у вторинній ланці, зосереджуючись на лікуванні магнітно-резонансною томографією (МРТ) – видимого, клінічно значущого, підтвердженого біопсією раку передміхурової залози групи ≥2 за шкалою Глісона.

Мультипараметрична МРТ передміхурової залози відіграє ключову роль у фокальній абляції, як при первинному відборі пацієнтів, так і під час подальшого спостереження. Зазвичай МРТ після лікування проводиться через 1 рік (хоча раннє сканування може бути виконане через 3-7 днів для оцінки ступеня лікування), з подальшою адаптацією часу проведення МРТ відповідно до початкового ризику захворювання, кінетики простат-специфічного антигену (ПСА) (зниження і швидкість зміни), а також зміни щільності ПСА з плином часу. Зазвичай планові МРТ проводяться через 1, 3, 5, 7 і 10 років.

Система підрахунку балів МРТ широко використовується для оцінки якості зображення [[4]], при постановці першого діагнозу [[5]], при активному спостереженні [[6]], для оцінки екстрапростатичного поширення [[7]], а також для локального рецидиву після променевої терапії або радикальної простатектомії [[8]], але на даний момент не існує спеціальних систем для оцінки зовнішнього вигляду МРТ передміхурової залози після фокальної абляції. У цій статті ми пропонуємо нову візуальну систему підрахунку балів мультипараметричної МРТ після фокальної абляції під назвою ВП-ФАБ (Візуалізація простати після фокальної абляції).

Рак передміхурової залози (як первинний, так і рецидивний) часто характеризується низьким сигналом на Т2-зважених зображеннях (T2-ЗЗ), високим сигналом у послідовності з високим b-значенням, пов’язаним з низьким сигналом на карті видимого коефіцієнта дифузії (ВКД) при дифузійно-зваженому зображенні (ДЗЗ), а також раннім посиленням у послідовностях, з динамічною контрастною візуалізацією (ДКВ). Візуалізація після абляції відрізняється і є більш складною, оскільки T2-ЗЗ і ДЗЗ (домінуючі послідовності згідно з рекомендаціями Системи звітності та даних про візуалізацію передміхурової залози [PI-RADS]) [[5]] скомпрометовані наявністю фіброзу після лікування (низький сигнал на T2-ЗЗ і карті ВКД), а послідовності ДКВ є набагато більш доречними в цій ситуації для ураження як периферичної зони, так і перехідної зони.

ВП-ФАБ включає 3-бальну шкалу для оцінки трьох послідовностей МРТ у послідовному порядку: (1) послідовності ДКВ (найбільш доречний в даній ситуації); (2) ДЗЗ, розділену на оцінку спочатку послідовності з високим значенням b, а потім карти ВКД; і (3) T2-ЗЗ.

Порівняння з послідовністю ДКВ до лікування рекомендується в усіх ситуаціях, а ключова інформація, така як дата лікування, метод абляції, пухлинний тягар (включаючи групу за Глісоном до лікування, максимальну довжину зразку біоптату і ПСА) та кінетика ПСА після лікування завжди повинна бути надана лікарем, який направив пацієнта на лікування.

На зображенні 1 показана процедура оцінки ймовірності локального рецидиву раку передміхурової залози на мультипараметричній МРТ після фокальної абляції за шкалою ВП-ФАБ.

• Низька інтенсивність сигналу на Т2-ЗЗ і низька інтенсивність сигналу на послідовності з високим b-значенням і відсутність посилення в місці первинної пухлини:
  • ВП-ФАБ 1: ймовірно, являє собою фіброз.
• Тільки фокальне посилення (низька інтенсивність сигналу на Т2-ЗЗ, низька інтенсивність сигналу на послідовності з високим b-значенням):
  • ВП-ФАБ 1: лінійна ділянка посилення ТА ділянка не на місці початкової пухлини або на краю порожнини абляції, швидше за все, являє собою судину або запалення.
  • ВП-ФАБ 2: зона посилення ≤3 мм ТА в місці первинної пухлини.
  • ВП-ФАБ 3: раннє фокальне посилення >3 мм в межах абляційної зони/краю абляційної порожнини АБО вогнище ВП-ФАБ 2, яке збільшилося в розмірах.

Зобр. 1 Діаграма для оцінки ймовірності локального рецидиву раку передміхурової залози на мультипараметричній магнітно-резонансній томографії після фокальної абляції використовуючи Візуалізацію простати після фокальної абляції (ВП-ФАБ). ВКД – видимий коефіцієнт дифузії; ДКВ – динамічна контрастна візуалізація; ДЗЗ – дифузійно-зважене зображення; МРТ – магнітно-резонансна томографія; ПСА – простат-специфічний антиген; T2-ЗЗ – Т2-зважене зображення.

• Вибір 3-мм порогу ґрунтується на нашому клінічному досвіді.

• Висока інтенсивність сигналу на послідовності з високим b-значенням і вогнищеве посилення (будь-якого розміру) і низька інтенсивність сигналу на T2-ЗЗ і на карті ВКД:
  • ВП-ФАБ 3: висока підозра на залишкові або рецидивні захворювання.

Для прийняття клінічних управлінських рішень результати МРТ слід розглядати в поєднанні з усією клінічною картиною, включаючи кінетику ПСА, стратифікацію ризику первинного захворювання та характеристики пацієнта, включаючи придатність до подальшого фокального або радикального лікування та уподобання пацієнта.

Для придатних пацієнтів, для яких розглядається активне лікування:

• ВП-ФАБ 1: продовжувати спостереження.
• ВП-ФАБ 2: оцінити кінетику ПСА, розглянути можливість біопсії, якщо ПСА зростає, в іншому випадку запланувати наступну МРТ через 1 рік.
• ВП-ФАБ 3: рекомендувати біопсію.

Слід ще раз підкреслити, що порівняння з даними візуалізації до лікування (а саме послідовності) має вирішальне значення, особливо при 2 і 3 балах за ВП-ФАБ. Ми відзначаємо гетерогенність стратегій відбору пацієнтів для фокальної терапії та моніторингу нелікованої простати. Ми рекомендуємо оцінювати неліковану передміхурову залозу відповідно до стандартних підходів.

Місцевий рецидив можна оцінити лише після того, як некроз після абляції розсмокчеться. Якщо некроз все ще присутній, необхідно з великою обережністю визначати залишкову пухлину, оскільки фонова грануляційна тканина і запалення можуть приховати фокальний рецидив. Ми визнаємо, що група експертів рекомендувала мінімальний інтервал не менше 3 місяців перед проведенням МРТ при локальному рецидиві після радикальної простатектомії або променевої терапії [[6]]. У нашому досвіді ми спочатку проводили сканування через 6 місяців після фокальної терапії, але потім змінили нашу рутинну практику на 12 місяців, якщо ПСА знизився нижче вихідного рівня (в іншому випадку виконується більш раннє сканування через 6 місяців). Порівняння МРТ через 1 рік з раннім скануванням після лікування (через 3-7 днів) може бути використано для розрізнення залишкової та рецидивної хвороби, але ми визнаємо, що не всі центри регулярно проводять МРТ на ранніх термінах після лікування.

У Таблиці 1 наведено чотири приклади клінічних сценаріїв після фокальної терапії та відповідні бали за шкалою , визначені нашою висококваліфікованою групою абляції, яка виконала понад 2000 абляцій з 2004 року. Приклади кожної оцінки за шкалою ВП-ФАБ показані на Зобр. 2, Зобр. 3, Зобр. 4.

Таблиця 1 Показники ВП-ФАБ для чотирьох випадків, що ілюструють низку різних результатів

МРТ = магнітно-резонансна томографія; ПСА = простат-специфічний антиген; МДПФ = максимальна довжина пухлинного вогнища; ВП-ФАБ: візуалізація простати після фокальної абляції; Бx = біопсія; ШГ = шкала за Глісоном; ПЗ = периферична зона; ФУВІ = фокусований ультразвук високої інтенсивності; ЗМП = за межами поля; БПК = багатопрофільна команда; РП = радикальна простатектомія.

a Стабільний ПСА.

b Зростання ПСА (з 2.4 нг/мл до 4.4 нг/мл).

Зобр. 2 Знімки до лікування (А) аксіальна T2-ЗЗ, (В) високочастотна T2-ЗЗ, (С) карта ВКД та (D) ДКВ показує ураження в правій передній серединно-верхівковій перехідній зоні (стрілки; Лайкерт 5/5), яке лікували фокусованим ультразвуком високої інтенсивності. Результати магнітно-резонансної томографії після лікування через 5 років показують залишковий фіброз (зірочки), який є гіпоінтенсивним на (E) T2-ЗЗ та (G) ВКД картах, без відповідної гіперінтенсивності на (F) з високим b-значенням та (H) ДКВ послідовності. Оцінка за шкалою “Візуалізація простати після фокальної абляції” (ВП-ФАБ) дорівнює 1. ВКД – видимий коефіцієнт дифузії; ДКВ – динамічна контрастна візуалізація; ДЗЗ – дифузійно-зважене зображення; МРТ – магнітно-резонансна томографія; T2-ЗЗ – Т2-зважене зображення.

Зобр. 3 До лікування (А) верхівкова Т2-ЗЗ, (В) високочастотна Т2-ЗЗ, (С) карта ВКД та (D) ДКВ показують ураження в лівій периферичній зоні в ділянці серединної залози (стрілки; Лайкерт 5/5), яке лікували фокусованим ультразвуком високої інтенсивності. Результати магнітно-резонансної томографії після лікування через 5 років показують залишковий фіброз (зірочки), який є гіпоінтенсивним на (E) T2-ЗЗ і (G) карті ВКД, з (F) відсутністю відповідної гіперінтенсивності на послідовності високих значень, але (H) легким посиленням (стрілка) на послідовності ДКВ. Оцінка за шкалою “Візуалізація простати після фокальної абляції” (ВП-ФАБ) становить 2 бали. ВКД – видимий коефіцієнт дифузії; ДКВ – динамічна контрастна візуалізація; ДЗЗ – дифузійно-зважене зображення; T2-ЗЗ – Т2-зважене зображення.

Зобр. 4 На попередніх знімках (А) верхівкової та (В) коронарної Т2-ЗЗ, (С) високим b-значенням, (D) ВКД-карти та (Е) ДКВ видно ураження в лівій периферійній зоні серединної залози (стрілки; Лайкерт 5/5), яке лікували фокусованим ультразвуком високої інтенсивності. (F) Ранні результати МРТ після лікування показують некротичну порожнину (зірочка) на послідовностях ДКВ з адекватним покриттям. Однак, після підвищення ПСА, МРТ через 5 років показує (стрілки) (G) вогнище низького сигналу Т2, обмежену дифузію на (H) послідовності з високим b-значенням і (I) на ВКД карті, а також (L) посилення в тому ж місці, що і первинна пухлина. Оцінка за шкалою “Візуалізація простати після фокальної абляції” (ВП-ФАБ) становить 3 бали. ВКД – видимий коефіцієнт дифузії; ДКВ – динамічна контрастна візуалізація; ДЗЗ – дифузійно-зважене зображення; МРТ – магнітно-резонансна томографія; PSA – простат-специфічний антиген; T2-ЗЗ – Т2-зважене зображення. 

Ми розробили ВП-ФАБ, щоб запропонувати клініцистам перший стандартизований метод оцінки МРТ-зображень після лікування простати за допомогою фокальної абляції. Слід пам’ятати, що встановлення онкологічного статусу після фокальної терапії лише на основі візуалізації може пропустити деякі клінічно суттєві ураження, невидимі на МРТ, хоча наразі є дискусійним, наскільки клінічно суттєвими такі ураження можуть бути чи не бути в короткостроковій та довгостроковій перспективі.

Вибір 3-бальної шкали випливає з нашого досвіду роботи з іншими системами оцінювання (наприклад, PI-QUAL для якості МРТ передміхурової залози та PRECISE для рентгенологічних змін під час активного спостереження) [4, 6]. У дослідженнях часто об’єднували найнижчі (тобто PI-QUAL / PRECISE 1 і 2) і найвищі (тобто PI-QUAL / PRECISE 4 і 5) бали, оскільки ці крайні значення зазвичай передають одне й те саме повідомлення (наприклад, субоптимальна діагностична якість для PI-QUAL 1 і 2 і радіологічне прогресування для PRECISE 4 і 5).

Хоча специфічних вимог до МРТ передміхурової залози після фокального лікування немає, ми вважаємо, що кожне дослідження повинно відповідати мінімальним технічним рекомендаціям PI-RADS v 2.1 і отримати оцінку PI-QUAL не менше 4 (тобто адекватну діагностичну якість), щоб мати можливість з впевненістю оцінити оцінку ВП-ФАБ.

Ми плануємо застосувати ВП-ФАБ у нашій великій когорті пацієнтів, які отримували фокальну терапію, включаючи ФУВІ, кріотерапію, незворотну електропорацію та фотодинамічну терапію, оскільки зміни після лікування є подібними для всіх методів [[9]]. Ми вітаємо співпрацю з іншими національними та міжнародними центрами, які виконують фокальну абляцію, для вдосконалення нашої пропозиції ВП-ФАБ.

Посилання на джерела

1. Stabile A., Orczyk C., Hosking-Jervis F., et al.

Medium-term oncological outcomes in a large cohort of men treated with either focal or hemi-ablation using high-intensity focused ultrasonography for primary localized prostate cancer.
BJU Int. 2019; 124: 431-440

2. Mottet N., Cornford P., van den Bergh R.C.N., et al.

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer.
European Association of Urology, Arnhem, The Netherlands2023

3. National Institute for Health and Care Excellence. Focal therapy using high-intensity focused ultrasound for localised prostate cancer. NICE guideline IPG424. London, UK: NICE; 2012.

4. Giganti F., Allen C., Emberton M., Moore C.M., Kasivisivanathan V.

PRECISION Study Group. Prostate Imaging Quality (PI-QUAL): a new quality control scoring system for multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate from the PRECISION trial.
Eur Urol Oncol. 2020; 3: 615-619

5. Turkbey B., Rosenkrantz A.B., Haider M.A., et al.

Prostate Imaging Reporting and Data System version 2.1: 2019 update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.
Eur Urol. 2019; 76: 340-351

6. Moore C.M., Giganti F., Albertsen P., et al.

Reporting magnetic resonance imaging in men on active surveillance for prostate cancer: the PRECISE recommendations—a report of a European School of Oncology Task Force.
Eur Urol. 2017; 71: 648-655

7. Mehralivand S., Shih J.H., Harmon S., et al.

A grading system for the assessment of risk of extraprostatic extension of prostate cancer at multiparametric MRI.
Radiology. 2019; 290: 709-719

8. Panebianco V., Villeirs G., Weinreb J.C., et al.

Prostate Magnetic Resonance Imaging for Local Recurrence Reporting (PI-RR): international consensus-based guidelines on multiparametric magnetic resonance imaging for prostate cancer recurrence after radiation therapy and radical prostatectomy.
Eur Urol Oncol. 2021; 4: 868-876

9. Bui T.L., Glavis Bloom J., Chahine C., et al.

Prostate minimally invasive procedures: complications and normal vs abnormal findings on multiparametric magnetic resonance imaging.

Abdom Radiol. 2021; 46: 4388-4400