Характерные признаки гистероскопии для выявления злокачественных новообразований эндометрия матки

РЕЗЮМЕ

Цель

Продемонстрирована эффективность гистероскопии в диагностике поражений эндометрия, что свидетельствует о высокой точности диагностики злокачественных поражений эндометрия. Хотя сообщалось о характерных признаках атипичного и злокачественного эндометрия, они не являются четкими и иногда сложными. Целью этого исследования было определить небольшое количество характерных признаков для выявления аномалий эндометрия с помощью простой системы суждений и проанализировать диагностические характеристики и их точность в диагностике злокачественных образований эндометрия.

Методы

Мы провели ретроспективный анализ видеоматериалов гистероскопии 250 пациенток, из которых на основе патогистологического исследования отобрали для анализа 152 случая с доброкачественными изменениями, 16 – с атипичным эндометрием и 18 – с карциномой in situ или раком эндометрия. Оценивались такие характеристики эндометрия, как протрузия, десквамация, расширенные сосуды, атипичные сосуды и поражения белого/желтого цвета.

Результаты

Многофакторный анализ показал, что десквамация (p = 0,001, отношение шансов [ОШ] 5,28), атипичные сосуды (p <0,001, ОШ 8,50) и белые/желтые поражения (p = 0,011, ОШ 1,37) являются значимыми предикторами злокачественности эндометрия. В зависимости от статуса вклада, баллы 4, 6 и 1 были установлены в соответствии с пропорциями отношения шансов. Когда для определения злокачественности эндометрия использовались баллы ≥5 (по крайней мере, как десквамация, так и белые/желтые поражения или только атипичные сосуды), чувствительность и специфичность составляли 100% и 92%, соответственно. При выявлении рака, атипичных и доброкачественных случаев чувствительность и специфичность составляли 88% и 90% соответственно.

Заключение

Наши характеристики гистероскопических находок показали более высокую прогностическую способность в выявлении злокачественных опухолей эндометрия. Однако для точного диагностирования злокачественных опухолей эндометрия с помощью гистероскопии необходимо дальнейшее обследование большего количества случаев.

ВСТУПЛЕНИЕ

В последнее время заболеваемость раком эндометрия (РЭ) выросла в нескольких странах, включая Японию. В 2018 году в Японии было зарегистрировано 17 089 случаев РЭ, и РЭ был самой распространенной гинекологической злокачественной опухолью, опережая рак шейки матки (n = 10 978) и яичников (n = 13 049).1 Несколько исследований продемонстрировали преимущество гистероскопии в диагностике злокачественных новообразований эндометрия, в том числе высокую точность диагностики РЭ. Положительные результаты гистероскопии с высокой вероятностью указывают на наличие РЭ.2 Хотя сообщалось о характерных признаках атипичного и злокачественного эндометрия, они не являются окончательными. Ранее сообщалось о системах оценки злокачественных гистероскопических находок, которые базируются на многих характерных компонентах, таких как атипичные сосуды, неравномерное утолщение эндометрия, расширенные железистые отверстия, распад новообразования эндометрия, множественные или неравномерные структуры полипа, рост мозгообразных и древовидных структур, а также аномальный цвет эндометрия. Эти проявления включают доброкачественные поражения, некоторые из которых являются необъяснимыми.3, 4 Эти системы оценки являются детальными и отражают многие аспекты изменений эндометрия, но они несколько сложны для оценки или привыкания к процедуре. Визуальный диагноз РЭ базируется на грубом искажении полости эндометрия вследствие узлового, полипозного, папиллярного или смешанного характера неопластического роста. Очаговый некроз, микрокальцификаты, рыхлая консистенция и атипичные сосуды являются другими характеристиками РЭ, которые можно легко обнаружить при гистероскопическом осмотре.5 Мы проводили гистероскопию для выявления аномалий эндометрия, включая как доброкачественные, так и злокачественные образования, сосредотачивая внимание на таких характеристиках эндометрия: протрузия, десквамация, расширенные сосуды, атипичные сосуды и белая/желтая окраска поражения. Среди этих пяти характеристик мы стремились выявить любую одну или комбинацию характеристик, которые могут способствовать выявлению злокачественных новообразований эндометрия и повышению точности диагноза.

МЕТОДЫ

Пациенты

Ретроспективный анализ включал пациенток, которые прошли гистероскопию в клинике Токийского университета в период с сентября 2017 года по декабрь 2018 года с их согласия. Среди 250 пациенток, которым была проведена гистероскопия, мы отобрали для анализа на основе результатов патогистологического исследования 152 пациентки с доброкачественными опухолями, 16 – с атипичным эндометрием и 18 – с карциномой in situ или РЭ. Это исследование было одобрено этическим комитетом (№ 3084-(3), больница Токийского университета).

Гистероскопия

Гистероскопические обследования проводились по медицинскому страхованию пациенткам, которые нуждались в медицинской помощи по разным причинам. Все исследования проводились в амбулаторных условиях без анестезии. Для диагностической гистероскопии использовали аппарат VISERA HYF тип V (OLYMPUS, Токио, Япония) с гибким объективом 3,8 мм. Давление перфузии физиологического раствора составляло 225 мм рт. ст. (30 кПа), за исключением случаев, когда до или во время гистероскопии подозревали атипичные или злокачественные заболевания. В таких случаях давление снижали до 75 мм рт.ст. (10 кПа).

Для оценки злокачественности мы сосредоточились на следующих пяти признаках эндометрия матки, как показано на Рисунке 1: протрузия, десквамация, расширенные сосуды, атипичные сосуды и белые/желтые поражения. Протрузии часто присутствуют в виде полипов и подслизистых миом; однако они также могут присутствовать при атипичных и злокачественных заболеваниях, таких как атипичная полипоидная аденомиома и РЭ.6, 7 Десквамация – это когда небольшая белая масса, которая считается некротизированной тканью, отслаивается от эндометрия, плавает в полости матки и выглядит как снежная буря. Ранее сообщалось, что это явление является характерным признаком, который наблюдается, например, у пациенток с аномальными маточными кровотечениями и нерегулярным эндометрием или при подозрении на злокачественное новообразование.8, 9 Расширенные сосуды – это сосуды, которые простираются до верхушки протрузии. Атипичные сосуды – это сосуды, имеющие извилистость, расширение, несоответствующий диаметр и разрывы, которые часто упоминаются как признаки злокачественности эндометрия.4, 6, 10 Белые/желтые поражения указывают на очаговый некроз или микрокальцификаты на поверхности эндометрия.5 Опытный консультант, не видя результатов патологии, ретроспективно оценивал эти пять признаков как положительные или отрицательные, используя видеозаписи гистероскопии. Патологические результаты эндометрия проверялись либо слепой биопсией, либо хирургическим вмешательством. Рак эндометрия идентифицировали по результатам гистерэктомии. Что касается атипичных случаев эндометрия, то они были подтверждены гистерэктомией или несколькими биопсиями, чтобы исключить недооценку рака.

РИСУНОК 1

Пять основных патологических находок, наблюдаемых при гистероскопии. Стрелки и кружочки на панелях указывают на типичные части. (а) Протрузия; (b) десквамация; (c) расширенный сосуд, то есть сосуд, расширенный до верхушки любой протрузии; (d) атипичный сосуд, включая извилистость и расширение (левая стрелка) и разрыв (правая стрелка); (e) белое/желтое поражение.

Статистический анализ

Тест Краскела-Уоллиса и многомерный логистический регрессионный анализ проводили с помощью JMP Pro, версия 15, SAS Institute Japan. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики пациентов

Среди 250 пациенток, которым была проведена гистероскопия, 64 были неясными для патогистологического исследования и были исключены из анализа. Из 16 пациенток в группе с атипичным эндометрием 15 имели атипичную гиперплазию эндометрия, а 1 – атипичную полипоидную аденомиому. Из 18 пациенток со злокачественными опухолями у 10 была сочетанная атипичная гиперплазия эндометрия с карциномой in situ, а у 8 – РЭ 1 степени.

Анализ показателей ткани эндометрия

Результаты многомерного анализа, представленные в Таблице 1, показывают, что из пяти гистероскопических признаков десквамация (p = 0,001), атипичные сосуды (p < 0,001) и белые/желтые поражения (p = 0,011) были независимыми предикторами злокачественности. Отношение шансов (ОШ) этих трех факторов составило 5,28, 8,50 и 1,37 соответственно. Мы присвоили им баллы, исходя из их пропорций отношений шансов: 1 балл для белых/желтых поражений (ОШ = 1,37), 4 балла для десквамации (с ОШ десквамации к белым/желтым поражениям: 5,28/1,37 = 3,85) и 6 баллов для атипичных сосудов (8,50/1,37 = 6,20).

ТАБЛИЦА 1. Многомерный анализ пяти характерных находок относительно злокачественности эндометрия.

• Примечание: Признаки с p < 0,05 были определены как связанные со злокачественными новообразованиями. Рассчитан вклад в диагностику злокачественных новообразований.
• Аббревиатуры: ДИ, доверительный интервал.

Баллы 186 пациентов и их патологические находки показаны на Рисунке 2. Медиана баллов для доброкачественных, атипичных и злокачественных опухолей составляла 0, 4,5 и 10, соответственно, и существенно отличалась между группами (p < 0,001; Рисунок 2a). Количество случаев с каждым баллом в группах доброкачественных, атипичных и злокачественных опухолей показано на Рисунке 2b. Гистероскопия злокачественных опухолей редко показывала оценку 0, тогда как патологически доброкачественные случаи редко имели высокую оценку.

РИСУНОК 2

Распределение баллов в соответствии с патологической злокачественностью. (а) Баллы и результаты патологии. Баллы существенно отличались между тремя группами (непараметрический односторонний дисперсионный анализ; p < 0,001). (b) Количество случаев в каждом балле (от 0 до 11) в доброкачественной, атипичной и злокачественной группах.

Чувствительность и специфичность системы баллов в дифференциации злокачественных новообразований от доброкачественного и атипичного эндометрия с помощью гистероскопии и различные пороговые значения представлены в Таблице 2. При установлении диагноза злокачественной опухоли эндометрия, если оценка составляла ≥5 баллов, чувствительность и специфичность в выявлении злокачественной опухоли эндометрия составляли 100% и 92% соответственно. Кроме того, положительная и отрицательная прогностическая ценность составляла 58% и 100% соответственно. Гистероскопические результаты достигали оценки ≥5 баллов, если были обнаружены атипичные сосуды или десквамация и белые/желтые поражения.

ТАБЛИЦА 2. Предельные значения для диагностики рака эндометрия матки по разработанной системе баллов.

• Примечание: Оценка гистероскопии рассчитывалась путем суммирования оценок десквамации (4 балла, если она положительная), атипичных сосудов (6 баллов) и белых/желтых поражений (1 балл).

Как показано в Таблице 3, при обнаружении любого из трех характерных признаков (атипичные сосуды, десквамация и белые/желтые поражения) атипичное поражение или злокачественная опухоль выявлялись с чувствительностью 88% и специфичностью 90%, с положительной прогностической ценностью 67% и отрицательной прогностической ценностью 97%.

ТАБЛИЦА 3. Предельные значения для диагностики атипии и рака эндометрия матки по разработанной системе баллов.

• Примечание: Оценка гистероскопии рассчитывалась путем суммирования оценок десквамации (4 балла, если она положительная), атипичных сосудов (6 баллов) и белых/желтых поражений (1 балл).

Во многих исследованиях сообщалось о нежелательных явлениях во время офисной гистероскопии.11, 12 Однако мы не наблюдали таких нежелательных явлений, как вазовагальный синдром,11 кровотечение, требующее дополнительного лечения, или перфорация матки.12

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сообщалось, что офисная гистероскопия полезна для диагностики РЭ и взятия образцов ткани эндометрия.13 К значительным осложнениям диагностической гистероскопии при злокачественных поражениях относится риск диссеминации. Некоторые отчеты, включая мета-анализ девяти исследований, показали, что подозрительная или положительная цитология брюшины во время операции ассоциируется с гистероскопией в анамнезе 14–17; однако в нескольких отчетах сделан вывод, что положительная цитология после гистероскопии не влияет на клиническую стадию или прогноз пациенток с РЭ I типа. У пациенток с РЭ II типа, который является более агрессивным, предоперационное обследование должно ограничиваться биопсией или выскабливанием.16, 18–20

Гистероскопия может выявить злокачественные признаки, такие как неровные или язвенные поверхности с участками некроза из-за недостаточного кровоснабжения. Язвы, обнаруженные только при злокачественном поражении, считаются конечной точкой неровных поверхностей.21 Хотя язва не является неизбежным признаком злокачественных опухолей эндометрия, особенно на ранних стадиях, таких как атипичный эндометрий, десквамация может служить признаком язвы на начальной стадии. Во время гистероскопии можно наблюдать несколько характеристик эндометрия. Оценка и диагностика усложняются с увеличением количества характеристик, используемых в гистероскопической системе оценки, тогда как специфичность и положительная прогностическая ценность снижаются. Harika и соавт. представили систему оценки гистероскопии из восьми компонентов для диагностики злокачественных новообразований эндометрия. Они сообщили о чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности 100%, 67,8%, 22,2% и 100%, соответственно, для диагностики РЭ при оценке ≥9.3, 4 Мы выбрали минимальный набор компонентов, необходимых для диагностики злокачественности эндометрия, сосредоточившись на тех, которые непосредственно связаны со злокачественностью с высокой точностью. С другой стороны, при обнаружении атипичного или доброкачественного рака возможен случай с по крайней мере одной из трех характеристик. Однако чувствительность и специфичность были менее точными, чем при обнаружении только рака. Это указывало на то, что наши три признака будут недостаточными при обнаружении атипичного эндометрия.

Положительные и отрицательные прогностические значения в этом исследовании не рассматривались. Мы принимаем много пациенток с подозрением на злокачественные новообразования эндометрия, направленных из других клиник, поэтому частота злокачественных новообразований эндометрия среди наших пациенток была бы выше, чем в общей популяции, которая проходила гистероскопическое обследование. Кроме того, были исключены образцы с нечеткими патологическими результатами. Поэтому наши положительные и отрицательные прогностические значения были бы выше или ниже, чем ожидаемые результаты после гистероскопических обследований в общих клиниках.

Офисная гистероскопия считается безопасной процедурой с незначительным риском вазовагальной реакции. Agostini и соавт. сообщили, что риск вазовагальной реакции составляет менее 1% на основе обследования более 2000 пациенток. Этот показатель при использовании жесткого гистероскопа был выше, чем при использовании гибкого (p = 0,009), и при использовании CO2, чем при использовании физиологического раствора (p = 0,014), независимо от показаний к гистероскопии или паритетного и менопаузального статуса пациентки.11 Частота осложнений во время оперативной гистероскопии, включая вазовагальную реакцию, была оценена на уровне 1,6%.22, 23

Ограничениями этого исследования является то, что количество случаев злокачественных новообразований эндометрия и атипии эндометрия было небольшим, а также то, что для выявления злокачественных признаков все равно требуется определенная диагностическая подготовка для проведения гистероскопии, хотя они не являются такими сложными. Кроме того, результаты исследования нельзя обобщать, поскольку популяция не является репрезентативной, распространенность заболеваний была выше, чем в повседневной клинической практике, а видеоосмотр гистероскопии проводил только один эксперт.

Недавно технологии на основе искусственного интеллекта были внедрены в сферу медицинской визуализации. Диагностика злокачественных новообразований эндометрия с использованием комбинации искусственного интеллекта и гистероскопии является технологией следующего поколения.24, 25 Полезность технологии была продемонстрирована в исследовании, которое показало, что точность, чувствительность и специфичность диагностики составляют примерно 90%.25 Точный отбор образцов подозрительных образований является незаменимым для патологической диагностики. Вскоре биопсии подозрительных образований, обнаруженных с помощью искусственного интеллекта на основе офисной гистероскопии, станут доступными и широко используемыми.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

1. Cancer Statistics. Japan: cancer information service, National Cancer Center (National Cancer Registry, Ministry of Health, Labour and Welfare); 2022. 
2. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, Hyde C, Song F, Khan KS. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA. 2002;288: 1610–21. https://doi.org/10.1001/jama.288.13.1610 
3. Ianieri MM, Staniscia T, Pontrelli G, di Spiezio Sardo A, Manzi FS, Recchi M, et al. A new hysteroscopic risk scoring system for diagnosing endometrial hyperplasia and adenocarcinoma. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23:712–8. https://doi.org/10.1016/ j.jmig.2016.02.017 
4. Harika B, Subbaiah M, Maurya DK. Diagnostic accuracy of hysteroscopic scoring system in predicting endometrial malignancy and atypical endometrial hyperplasia. J Midlife Health. 2021;12: 206–10. https://doi.org/10.4103/jmh.jmh_246_20 
5. Vitale SG, Riemma G, Carugno J, Chiofalo B, Vilos GA, Cianci S, et al. Hysteroscopy in the management of endometrial hyperplasia and cancer in reproductive aged women: new developments and current perspectives. Transl Cancer Res. 2020;9:7767– 77. https://doi.org/10.21037/tcr-20-2092 
6. Javed L, Ashraf N, Sabqat M, Zareen A. Atypical polypoid adenomyoma (APAM). J Coll Physicians Surg Pak. 2021;30:719–21. https://doi.org/10.29271/jcpsp.2021.06.719
7. Yamagami W, Susumu N, Ninomiya T, Nakadaira N, Iwasa N, Kuwahata M, et al. Hysteroscopic transcervical resection is useful to diagnose myometrial invasion in atypical polypoid adenomyoma coexisting with atypical endometrial hyperplasia or endometrial cancer with suspicious myometrial invasion. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41:768–75. https://doi.org/10.1111/jog.12645 
8. Cicinelli E, Comi N, Scorcia P, et al. Hysteroscopy for diagnosis and treatment of endometrial adenocarcinoma precursors. A review of literature. Eur J Gynaecol Oncol. 1993;14(5):425–36. 
9. Valle R. Hysteroscopy, contact hysteroscopy, and microhysteroscopy. Glob Libr Women’s Med. 2009. https://doi.org/10.3843/ GLOWM.10087 
10. Ngo YG, Fu HC, Chu LC, Tseng CW, Chen CY, Lee CY, et al. Specific hysteroscopic findings can efficiently distinguish the differences between malignant and benign endometrial polyps. Taiwan J Obstet Gynecol. 2020;59:85–90. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2019. 11.013 
11. Agostini A, Bretelle F, Ronda I, Roger V, Cravello L, Blanc B. Risk of vasovagal syndrome during outpatient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:245–7. https://doi.org/10.1016/ s1074-3804(05)60207-1 
12. Cholkeri-Singh A, Sasaki KJ. Hysteroscopy safety. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:250–4. https://doi.org/10.1097/GCO. 0000000000000289 
13. Sone K, Eguchi S, Asada K, Inoue F, Miyamoto Y, Tanikawa M, et al. Usefulness of biopsy by office hysteroscopy for endometrial cancer: a case report. Mol Clin Oncol. 2020;13:141–5. https://doi. org/10.3892/mco.2020.2053 
14. Obermair A, Geramou M, Gucer F, Denison U, Graf AH, Kapshammer E, et al. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D & C) versus hysteroscopy and D & C. Cancer. 2000;88: 139–43. https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-0142(20000101)88: 1<139::AID-CNCR19>3.0.CO;2-U 
15. Dovnik A, Crnobrnja B, Zegura B, Takac I, Pakiz M. Incidence of positive peritoneal cytology in patients with endometrial carcinoma after hysteroscopy vs. dilatation and curettage. Radiol Oncol. 2017;51:88–93. https://doi.org/10.1515/raon-2016-0035 
16. Chen J, Clark LH, Kong WM, Yan Z, Han C, Zhao H, et al. Does hysteroscopy worsen prognosis in women with type II endometrial carcinoma? PLoS One. 2017;12:e0174226. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0174226 
17. Polyzos NP, Mauri D, Tsioras S, Messini CI, Valachis A, Messinis IE. Intraperitoneal dissemination of endometrial cancer cells after hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynecol Cancer. 2010;20:261–7. https://doi.org/10.1111/igc. 0b013e3181ca2290 
18. Soucie JE, Chu PA, Ross S, Snodgrass T, Wood SL. The risk of diagnostic hysteroscopy in women with endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:71.e1–71.e5. https://doi.org/10. 1016/j.ajog.2012.04.026 
19. Cicinelli E, Tinelli R, Colafiglio G, Fortunato F, Fusco A, Mastrolia S, et al. Risk of long-term pelvic recurrences after fluid minihysteroscopy in women with endometrial carcinoma: a controlled randomized study. Menopause. 2010;17:511–5. https://doi. org/10.1097/gme.0b013e3181c8534d 
20. Kyrgiou M, Chatterjee J, Lyus R, Amin T, Ghaem-Maghami S. The role of cytology and other prognostic factors in endometrial cancer. J Obstet Gynaecol. 2013;33:729–34. https://doi.org/10. 3109/01443615.2013.813916 
21. Zola FE, Nogueira AA, de Andrade JM, Candido dos Reis FJ. Hysteroscopic appearance of malignant and benign endometrial lesions: a case-control study. Arch Gynecol Obstet. 2007;275:49– 52. https://doi.org/10.1007/s00404-006-0221-4 
22. Agostini A, Cravello L, Bretelle F, Shojai R, Roger V, Blanc B. Risk of uterine perforation during hysteroscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:264–7. https://doi.org/10.1016/ s1074-3804(05)60401-x 
23. Pasini A, Belloni C. Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies. Minerva Ginecol. 2001;53:13–20. 
24. Zhang Y, Wang Z, Zhang J, Wang CC, Wang YS, Chen H, et al. Deep learning model for classifying endometrial lesions. J Transl Med. 2021;19:10. https://doi.org/10.1186/s12967-020-02660-x 
25. Takahashi Y, Sone K, Noda K, Yoshida K, Toyohara Y, Kato K, et al. Automated system for diagnosing endometrial cancer by adopting deep-learning technology in hysteroscopy. PLoS One. 2021;16:e0248526. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248526