Авторы: Hye Shin Ahn, Sun Mi Kim, Mijung Jang, Bo La Yun, Eunyoung Kang, Eun-Kyu Kim, So Yeon Park, Bohyoung Kim

Содержание:

• Вступление
• Материалы и методы
• Полученные результаты

Вступление

Метастазы в подмышечные лимфатические узлы (ЛУ) являются важным прогностическим показателем общей выживаемости у пациенток с раком груди, а количество метастатических лимфатических узлов является важным фактором, который помогает онкологам принимать решение о назначении химиотерапии. 

Исследование Z0011 Американской коллегии хирургов онкологической группы (ACOSOG) показало, что пациентки с менее чем тремя положительными сигнальными ЛУ и клинической опухолью T1-2, перенесшие лампэктомию и лучевую терапию молочной железы с последующей системной терапией, не получали пользы от диссекции подмышечных лимфатических узлов (ALND). 

Подмышечная ультрасонография (УЗИ) и тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем (FNAB) являются стандартными диагностическими инструментами для исследования ЛУ у пациенток с раком груди. После того, как были опубликованы результаты исследования ACOSOG Z0011, необходимо было пересмотреть полезность подмышечного УЗИ и FNAB под УЗИ у пациенток с ранней стадией рака молочной железы. Кроме того, ни в каких отчетах не обсуждалась корреляция между результатами УЗИ и результатами FNAB для выявления пациенток с раком груди на ранней стадии с тяжелой узловой нагрузкой. 

Таким образом, одной из целей этого исследования было изучить точность подмышечного УЗИ и FNAB под УЗИ при диагностике подмышечных метастазов и прогнозировании тяжелой узловой нагрузки у пациенток с ранней стадией рака молочной железы. Другой целью было выявление клинико-патологических факторов и результатов УЗИ, влияющих на прогноз тяжелой узловой нагрузки.

В этом ретроспективном исследовании мы изучили медицинские карты пациенток с раком груди из нашего учреждения с января 2006 года по декабрь 2015 года. Наблюдательный совет учреждения одобрил это исследование в больнице Бунданг Сеульского национального университета в Корее (B-1504-296-106) и отказался от требования информированного согласия пациента.

Первоначально мы включили 565 патологических опухолей молочной железы на стадии T1 или T2, включая один двусторонний рак, у 564 женщин, которым в течение периода исследования была проведена предоперационная FNAB под контролем УЗИ по поводу подмышечных лимфатических узлов и операции на груди. 

Тем не менее, 161 рак у 161 пациентки был исключен из-за нераскрытой информации о SLNB или ALND (n = 89) и назначения предоперационной системной терапии (n = 72). Мы включили пожилых пациенток (старше 65 лет) и пациенток с раком A типа или другими сопутствующими злокачественными новообразованиями, которые не подвергались предоперационной системной терапии, хотя у них были положительные результаты ЛУ при подмышечной FNAB. Наконец, в это исследование были включены 404 раковых заболевания у 403 женщин.

Материалы и методы

Пациенткам с впервые выявленным раком груди в нашем учреждении в плановом порядке проводилось подмышечное УЗИ. Ультрасонографическая оценка подмышечных лимфатических узлов проводилась в реальном времени одним из трех врачей (с 20, 14 и 7 годами опыта в визуализации молочных желез соответственно) с использованием ультразвукового оборудования высокого разрешения с сфокусированными линейными датчиками 12-5 МГц. (HDI 5000 или IU 22, Philips Ultrasound, Ботелл, Вашингтон, США).

FNAB (аспирационная биопсия) под контролем УЗИ проводился тем же врачом, который проводил УЗИ. FNAB под контролем УЗ рассматривалась, когда ЛУ показывали утолщение коркового слоя на 2,5 мм или больше или аномальную морфологию. 

Если несколько ЛУ показывали подозрительные функции, выбирался самый крупный из них. FNAB под контролем УЗИ выполняли с помощью иглы 21 калибра, прикрепленной к шприцу объемом 10 мл с умеренным (1-3 мл) отрицательным давлением. Многочисленные разнонаправленные проходы были сделаны через утолщенную кору, чтобы увеличить вероятность успешного отбора проб. Образцы смазывали на двух предметных стеклах и фиксировали 95% этанолом. Используя продольный доступ от руки, всем пациенткам FNAB выполняли два или три раза.

Анализ УЗ-изображений

2 врача (с 20-летним и 5-летним опытом интерпретации УЗИ груди соответственно) ретроспективно проанализировали изображения УЗИ и достигли консенсуса во всех случаях. Рецензенты оценили количество подозрительных ЛУ и толщину коркового слоя (мм) и сообщили о следующих подозрительных характеристиках: 

• форма жировой ткани (сжатие или потеря) 
• форма (овальная или круглая)
• край (ограниченный или неограниченный)
• экстранодальное расширение (отсутствует или присутствует). 

Сдавление или потеря формы, округлая форма, не ограниченный край и наличие экстранодального расширения были расценены как отклонения от нормы. 

Гистопатологическая оценка

Ткань ЛУ полученная с помощью ALND и SLNB, была разрезана. После подготовки пяти слайдов и окрашивания их гематоксилином и эозином их исследовал патолог с 15-летним опытом работы с патологией груди. Мы описали опухоль и узловую стадию в соответствии с системой стадирования TNM из седьмого издания руководства Американского объединенного комитета по стадированию рака. 

Узловая стадия N0 (i +) считалась отрицательной конечной патологией. У пациентки с двусторонним раком хирургическое вмешательство и гистопатологический обзор выполнялись отдельно для каждой стороны. Молекулярные подтипы опухолей были разделены на подтипы, положительные по рецепторам эстрогена (ER) / рецепторам прогестерона (PR), положительные по рецептору 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) или тройные отрицательные подтипы, как описано в результатах и таблицах.

Полученные результаты

Средний возраст пациенток составлял 50,8 года (от 20 до 89 лет). В исследование были включены 369 инвазивных карцином протоков, две карциномы протоков in situ с микроинвазией и 33 других злокачественных новообразования, включая инвазивные дольчатые (n = 9), метапластические (n = 7), папиллярные (n = 7), муцинозные (n = 5), смешанные протоковые и дольчатые (n = 3) и тубулярные карциномы (n = 2). 

Среди них у 25 пациенток при физикальном обследовании были обнаружены пальпируемые подмышечные ЛУ, в том числе одна пациентка с клинической стадией N2a. Стадия подмышечных узлов определялась с помощью SLNB (n = 226, 55,9%) и ALND (n = 178, 44,1%), и среднее количество иссеченных ЛУ составляло 4,7 для SLNB (диапазон от 1 до 15) и 27,2 для ALND (диапазон 7-66).

Среди 404 случаев рака УЗИ подмышечных впадин показало, что 29,2% ЛУ были положительными, а 70,8% – отрицательными. Среди положительных ЛУ, определенных на УЗИ, окончательная патология выявила метастазы у 67,8%, а среди отрицательных ЛУ, определенных на УЗИ, окончательная патология выявила метастазы у 36,0% (P <0,001). 

Окончательная патология положительных ЛУ, определенных с помощью УЗИ, выявила три или более метастазов в ЛУ в 43,2% случаев, в то время как патология отрицательных ЛУ, определенных на УЗИ, выявила три или более метастазов в ЛУ в 10,5% случаев (P <0,001). Чувствительность, специфичность, PPV и NPV УЗИ составляли 63,0%, 79,3%, 43,2% и 89,5% соответственно.

Окончательная патология положительных ЛУ, определенных FNAB, выявила три или более метастазов ЛУ в 56,6% случаев, а патология отрицательных ЛУ, определенных FNAB, показала три или более метастазов ЛУ в 5,8% случаев (P <0,001). 

Таблица: Результаты одномерного анализа: клинико-патологические характеристики и данные УЗИ

Многофакторный анализ значимых результатов показал, что наличие двух или более подозрительных ЛУ (P <0,001) и положительные результаты FNAB (P <0,001) достоверно коррелировали с тяжелой узловой нагрузкой (Таблица). 

Соотношение шансов для двух подозрительных ЛУ составило 4,20 (95% доверительный интервал от 1,90 до 9,39), а для трех или более подозрительных ЛУ – 9,40 (95% доверительный интервал от 2,99 до 29,54). Отношение шансов для положительных результатов FNAB составляло 14,22 (95% доверительный интервал от 6,78 до 29,82). 

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

---

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

Загрузить PDF

Для прогнозирования тяжелой узловой нагрузки чувствительность постепенно снижалась по мере увеличения числа подозрительных ЛУ на УЗИ следующим образом: 

• один подозрительный ЛУ, 45,7% (37 из 81); 
• два подозрительных ЛУ – 29,6% (24 из 81); 
• три и более подозрительных ЛУ – 24,7% (20 из 81). 

Однако специфичность и точность были выше, когда было три или более подозрительных ЛУ, и наблюдалась тенденция к увеличению числа подозрительных ЛУ на УЗИ по мере увеличения этих диагностических значений

Подгрупповой анализ FNAB-положительной группы (n = 64) показал, что наличие двух или более подозрительных ЛУ значимо коррелировало с тяжелой узловой нагрузкой при многофакторном анализе. Отношение шансов для двух подозрительных ЛУ составило 4,34 (95% ДИ от 1,39 до 13,53), а для трех или более подозрительных ЛУ – 36,15 (95% ДИ от 2,68 до 488,37) (рис. 1-3). 

Многофакторный анализ для FNAB-отрицательной группы (n = 17) показал, что клинико-патологические и ультразвуковые данные, за исключением типа края и экстранодального расширения, достоверно коррелировали с тяжелой узловой нагрузкой. Среди этих результатов отношение шансов для двух подозрительных ЛУ составило 3,77 (95% ДИ, от 3,69 до 3,84), а для трех или более подозрительных ЛУ – 2,78 (95% ДИ, от 2,67 до 2,90).

Рисунок 1: Инвазивный рак левой груди у 40-летней женщины.
Поперечное ультразвуковое исследование подмышечных впадин показывает лимфатический узел с ровной толщиной кортикального слоя 3 мм (стрелки). Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ подтвердила метастазы. B. Поперечное ультразвуковое исследование молочной железы показывает нечеткое, нерегулярное, гипоэхогенное образование с внутренними микрокальцификациями (стрелки). При патологическом обследовании после мастэктомии и диссекции подмышечных лимфатических узлов, протоковая карцинома, ассоциированная с инвазивной протоковой карциномой 1,4 см, in situ [ER (+), PR (-), HER2 (-) и Ki-67 10%], с двумя выходами из 20 метастазов в подмышечные лимфатические узлы (T1c, N1a) были подтверждены. ER, рецептор эстрогена; PR, рецептор прогестерона; HER2, фактор роста эпидермиса человека 2.

Рисунок 2: Инвазивный рак правой груди у женщины 50 лет.
Продольное ультразвуковое исследование подмышечных впадин показывает два лимфатических узла с неравномерной толщиной кортикального слоя (стрелки). Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ подтвердила метастазы. B. Поперечное ультразвуковое исследование молочной железы показывает нечеткое, нерегулярное, гипоэхогенное образование с внутренним микрокальцинированием (стрелки). При патологическом обследовании после лампэктомии и диссекции подмышечных лимфатических узлов была обнаружена инвазивная карцинома протоков 3,5 см [ER (+), PR (+), HER2 (-) и Ki-67 5%] с тремя из 29 метастазов в подмышечные лимфатические узлы ( T2, N1). ER, рецептор эстрогена; PR, рецептор прогестерона; HER2, фактор роста эпидермиса человека 2.

Рисунок 3: Инвазивный рак левой груди у женщины 75 лет.
A, B. Поперечное ультразвуковое исследование подмышечных впадин показывает три круглых или овальных гипоэхогенных лимфатических узла с внутрикорпусными изменениями (медиальный [стрелка] и латеральный [стрелка] / нижний [стрелка]). Аспирационная биопсия с тонкими иглами под ультразвуковым контролем подтвердила наличие метастазов. C. Поперечное УЗИ молочной железы показывает угловатое, нерегулярное, гипоэхогенное образование. При патологическом обследовании после лампэктомии и диссекции подмышечных лимфатических узлов – инвазивная протоковая карцинома 1,5 см [ER (-), PR (-), HER2 (+) и Ki-67 20%] с 18 из 43 метастазов в подмышечные лимфатические узлы (T1, N3). ER, рецептор эстрогена; PR, рецептор прогестерона; HER2, фактор роста эпидермиса человека 2

Таблица: Результаты многомерного анализа: важные клинико-патологические характеристики и данные УЗИ

Источник