Авторы: Aureliano Torquato Brandão, Edson Amaro, Junior, Miguel José Francisco, Neto, Rubens Mitsuo Tanaka, Durval do Carmo Barros Santos, Frederico Celestino Miranda, Antonio Rahal, Junior, и Laercio Alberto Rosemberg
Введение
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является наиболее популярным методом визуализации для оценки связок. Превосходное пространственное разрешение и высокая воспроизводимость, позволяющие проводить точную дифференциацию между кольцевыми, радиальными коллатеральными и передними и задними медиальной и латеральной локтевыми коллатеральными связками, делают МРТ способом визуализации, выбранным для оценки связок локтевого сустава.
Ультразвуковая (УЗИ) визуализация связок локтя редко требуется, а соответствующие исследования редки. Связки выглядят как линейные структуры с регулярным контуром и сходной морфологией, эхогенностью и эхотекстурой с сухожилиями.
Высокое пространственное разрешение, высокая чувствительность и специфичность, удобное позиционирование пациента, динамические маневры во время обследования, высокие показатели повторяемости при достижении правильного понимания анатомии и техники, а также легкость доступа, способствуют популярности использования УЗИ для визуализации связок локтя.
Методы
В этом исследовании приняли участие 30 добровольцев, у которых в анамнезе не было изменений связок или клинических жалоб, связанных с локтевым суставом. Участники были должным образом проинформированы экспертами об особенностях и целях исследования и подписали форму информированного согласия. Это исследование было одобрено Исследовательским комитетом по этике госпиталя Израиля им. Альберта Эйнштейна
Ультразвуковые исследования проводились с использованием специального протокола и специального оборудования; использовался алгоритм для уменьшения шумов и дезорганизации, связанных с разрывом изображения, а также для улучшения контрастного разрешения и различия границ.
Были использованы высокочастотные линейные датчики, идеально подходящие для визуализации поверхностных структур и ультразвуковых частот в диапазоне от 5 до 12 МГц.
Анализ ультразвукового изображения проводился двумя опытными рентгенологами (17 и 20 лет на практике, соответственно) со специальной подготовкой в области опорно-двигательных УЗИ.
Правый и левый локти каждого участника были изображены отдельными экспертами.
Таким образом, выборка включала 60 локтей (120 исследований на методику визуализации); На один локоть было визуализировано 5 связок, всего 1200 оценок связок.
Магнитно-резонансная томография выполнялась с использованием системы 3-Тесла (Tim Trio, Siemens®, Erlanger, Germany). Осевые, корональные и сагиттальные изображения толщиной 3,0 мм были получены в последовательностях, взвешенных по плотности протонов (повторение по времени – TR, 2300 мс; временное эхо – TE, 30 мс) с размером матрицы 640 × 640 и полем зрения 1,817 × 902 (FOV). Изображения были получены с использованием специальной локтевой катушки с суставом в центральном положении.
Магнитно-резонансная томография была проанализирована двумя опытными рентгенологами (20 и 7 лет на практике соответственно) со специальной подготовкой в области скелетно-мышечной визуализации.
Перед исследованиями врачи были проинструктированы о критериях, которые будут использоваться в этом исследовании. Целостность связки определяли следующим образом: идентификация отдельных связок и соответствующих мест прикрепления, постоянной шириной и однородностью продольных волокон.
Связки были измерены в 1/4, 2/4 и 3/4 сегментах. При анализе целевых связок врачам было поручено заполнить электронную таблицу на основе системы оценки от 0 до 5 следующим образом:
- 0 связка не идентифицирована;
- 1 визуализация связок <50%;
- 2 визуализация связок = 50%;
- 3 визуализация связок> 50%;
- 4 визуализация всей связки без идентификации мест прикрепления,
- 5 визуализация всей связки и мест прикрепления.
Полученные результаты
Врачи смогли идентифицировать все связки, используя УЗИ. Всего было исследовано 600 связок (120 исследований в УЗИ; 300 связок исследовано в 60 исследованиях, выполненных экзаменатором А, и 300 связок – в 60 исследованиях, проведенных экзаменатором В). Из них 590 (98,3%) получили 5 баллов и только 10 (1,6%) получили 4 балла. Все связки были описаны как неповрежденные обоими экспертами в УЗИ.
Врачи смогли идентифицировать все связки с помощью МРТ. Баллы 5 были присвоены всем исследованным связкам на основе критериев видимости. Все связки были описаны как неповрежденные обоими исследователями МРТ.
Рисунок 1: Кольцевая связка (красные стрелки) левого локтя. (A) Ультразвуковое изображение. Отметьте положение датчика (верхний правый угол); (B) Осевое магнитно-резонансное изображение: кольцевая связка и соответствующие места прикрепления на медиальном и латеральном аспекте локтевого отростка.
Рисунок 2: Латеральная радиальная коллатеральная связка (голубые стрелки). (A) Ультразвуковое изображение. Обратите внимание на положение датчика (верхний правый угол) и прикрепление на латеральном эпикондиле (синие стрелки) и латеральный аспект кольцевой связки (синие изогнутые стрелки); (B) Осевое магнитно-резонансное изображение. Срединные и дистальные участки прикрепления (на кольцевой связке) латеральной лучевой коллатеральной связки (синие стрелки).
УЗИ и МРТ были эквивалентными методами визуализации для оценки локтевых связок в руках опытных экспертов и специалистов. Воспроизводимость качественных и количественных результатов УЗИ локтевых связок, выполненной двумя опытными экспертами, составила 97,8%, как показано на рисунках 1–3.
Рисунок 3: Задние волокна медиальной локтевой коллатеральной связки (зеленые стрелки) и соответствующие прикрепления на задне-медиальной области медиального аспекта локтевого отростка и медиального эпикондиля. (A) Ультразвуковое изображение. Отметьте положение датчика (верхний правый угол); (B) Осевое магнитно-резонансное изображение.
Воспроизводимость качественных и количественных результатов МРТ локтевых связок, выполненных двумя опытными экспертами, составила 99,0%.
Обсуждение
УЗИ и результаты МРТ локтевых связок существенно не отличались в этом эксперименте. Изображения, полученные с использованием любого метода визуализации, были одинаково точными с качественной и количественной точек зрения.
Сонографическая идентификация связок локтя была неожиданно легкой с самого начала, несмотря на прогрессивное улучшение с увеличением опыта (т. е. увеличилось количество выполненных исследований). Целостность связок может быть надежно подтверждена во всех проведенных УЗИ. Кроме того, все связки могут быть точно определены и измерены. Баллы, присвоенные экзаменаторами A и B, отличались минимально и несущественно. Считалось, что различия между экспертами отражают естественные различия между профессионалами.
Сонографический анализ в этом исследовании подвержен критике из-за трудностей, связанных с интерпретацией изображений в УЗИ, которые могут отражать легкие недостатки записанного материала или возможные незаписанные участки связки. Следует также учитывать сомнения (со стороны независимых экспертов) относительно надлежащей глубины для получения изображения и, как следствие, путаницы в разграничении волокон в некоторых случаях (поверхностных или глубоких).
Таким образом, для того, чтобы избежать неточных результатов, несовместимых с данными МРТ, необходимо проводить ультразвуковую визуализацию связок локтевого сустава опытными специалистами в области рентгенологии.
Параметры целостности связок являются еще одним важным моментом, касающимся применения статистического анализа. Ширина связки является основным критерием при определении целостности связки, и статистические расчеты считаются полезными и обоснованными. Что касается эхогенности, то неповрежденные связки обычно присутствуют с однородной эхогенностью и сигналом. Несмотря на прямое соответствие между методами, эти особенности не стратифицированы. Эхогенность и сигнал могут быть классифицированы как гомогенные или гетерогенные. Учитывая, что все изображенные связки были описаны как однородные, статистический анализ этой переменной не требовался.
Сходные количественные результаты исследований в УЗД и МРТ приводят оба метода визуализации к одному и тому же уровню. Следовательно, помимо МРТ – хорошо зарекомендовавшего себя инструмента для оценки локтевых связок – у нас теперь есть УЗИ, предлагающее врачам две надежные альтернативы диагностической визуализации.
Это исследование подчеркивает ценность УЗИ как практического и эффективного метода радиологической визуализации.
Широкая доступность, мультипланарная и динамическая визуализация являются дополнительными преимуществами УЗИ по сравнению с МРТ. Ценность УЗИ в условиях, где МРТ недоступна, или у пациентов, у которых нет доступа к МРТ, переоценить невозможно.
Результаты этого исследования также актуальны с точки зрения обучения. Ультрасонография может способствовать пониманию анатомии связок и суставов.
Итог
Качественный и количественный анализ результатов УЗИ и магнитно-резонансной томографии, проведенный опытными экспертами, дал аналогичные результаты. Оба метода оказались очень точными для визуализации локтевого сустава, несмотря на текущий консенсус об абсолютном диагностическом превосходстве магнитно-резонансной томографии над другими методами визуализации, включая ультразвуковое исследование. Результаты этого исследования представляют сдвиг парадигмы и представляют более широкий спектр альтернатив для визуализации связок локтевого сустава. Ультрасонография обеспечивает уровень точности, аналогичный магнитно-резонансной томографии, в руках опытных экспертов.
