Течение беременности у женщин со спленомегалией

Резюме

Предусловия

Селезенка – лимфопоэтический орган, содержит почти четверть лимфоцитов организма.

Метод

Это было проспективное перекрестное исследование, проведенное в больнице Кассала, Судан, с 1 мая 2019 года по 30 апреля 2020 года. Целью этого исследования было изучение результатов беременности у женщин со спленомегалией. Было опрошено 57 женщин со спленомегалией среди всех беременных женщин, которые посещали больницу и обращались за медицинской помощью. Увеличенную селезенку выявляли с помощью пальпации и распределяли на легкую, умеренную и тяжелую в соответствии с ее протяженностью ниже левого реберного края с помощью ультразвукового исследования. Данные собирали с помощью структурированного опросника. Средние значения и пропорции сравнивали между группами исследования с помощью критерия Стьюдента и теста х2, значимым считали P < 0,05.

Результаты

Наиболее распространенным типом спленомегалии была массивная (50,9%) спленомегалия. Среди акушерских осложнений у исследуемых женщин были зарегистрированы: задержка внутриутробного развития (19,3%), преждевременные роды (17,5%), выкидыш (12,3%) и мертворождение (3,5%). Из 50 пациенток, у которых беременность прогрессировала до родов, у трех пациенток развилось первичное кровотечение, требовавшее переливания ≥ 2 единиц крови. Респираторный дистресс-синдром (РДС), острое тахипноэ новорожденных и мертворожденные дети наблюдались у 18%, 6% и 4% соответственно. При массивной спленомегалии наблюдалась более высокая доля женщин с неблагоприятными акушерскими последствиями по сравнению с другими типами спленомегалии.

Вывод

Исследование показало значительную связь между неблагоприятными акушерскими последствиями и массивной спленомегалией. Таким образом, важно рассматривать спленомегалию как один из факторов, что делает беременность высокорискованной.

Предусловия

Селезенка – самый большой лимфоидный орган размером 1 × 3 × 5 дюймов, расположенный между 9-м и 11-м ребрами [1]. Спленомегалия определяется как увеличение селезенки и отличается от гиперспленизма, который относится к гиперактивной селезенке [2]. Спленомегалия является неспецифическим клиническим проявлением и обычно встречается при инфекционных заболеваниях (малярия, лейшманиоз, шистосомоз), гематологических расстройствах (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия), инфильтрации селезенки раком, портальной гипертензии, иммунологических проблемах, циррозе печени, метаболических заболеваниях (амилоидоз и болезнь Гоше) и экстрамедуллярном кроветворении [2, 3]. Селезенка содержит почти четверть лимфоцитов организма, помогает опосредовать как клеточный, так и гуморальный иммунитет и участвует в иммунных реакциях против патогенов, передающихся через кровь [4]. Она также действует как фильтр и удаляет из кровообращения поврежденные эритроциты и опсонизированные бактерии [5]. Несмотря на то, что в литературе мало данных об акушерских последствиях у пациенток со спленомегалией, существуют доказательства значительной связи между массивной спленомегалией, анемией, лихорадкой и хронической абдоминальной болью во время беременности [1]. Нарастающая спленомегалия может быть предиктором неблагоприятного акушерского исхода, в частности задержки внутриутробного развития [1].

В Кассале, восточный Судан, наблюдается высокая частота материнской заболеваемости и смертности, что требует улучшения акушерской помощи. В Кассале акушерские осложнения включают: преждевременные роды (2,6%); преэклампсию/эклампсию (4,2%) и кровотечение (2,9%), а частота кесарева сечения составляет 31,1%. В то время как 89,4% новорожденных детей были забраны домой, 6% были госпитализированы в детскую больницу, 4,4% были мертворожденные, а 0,2% подверглись немедленной неонатальной смерти [6]. Таким образом, мы запланировали исследовать результаты беременности у женщин со спленомегалией в Восточном Судане, чтобы предоставить медицинским работникам и планировщикам здравоохранения базовые данные, необходимые для вмешательства.

Методы

Это было перекрестное клиническое исследование, проведенное в период с 1 мая 2019 года по 30 апреля 2020 года. В качестве источника данных для этого исследования было выбрано 57 беременных женщин с увеличенной селезенкой, которые находились в больнице Кассала, восточный Судан. Эта выборка была определена среди всех беременных женщин, которые посещали больницу и обращались за антенатальной помощью, без критериев исключения из числа пациентов, которые отказались. Целью исследования было изучение последствий беременности у женщин со спленомегалией – увеличенной селезенкой, которую выявляли пальпаторно во время физикального обследования и разделяли на легкую, умеренную и тяжелую. Для определения размера селезенки проводилось ультразвуковое исследование. Легкая спленомегалия – это когда селезенка пальпируется < 5 см ниже левой реберной дуги, а максимальный цефалокаудальный диаметр селезенки < 10 см [7]. Умеренная спленомегалия – это когда селезенка пальпируется на 5-8 см ниже левого реберного края, а максимальный цефалокаудальный диаметр селезенки составляет 11-20 см [7]. Массивная спленомегалия – это когда селезенка пальпируется > 8 см ниже левого реберного края с максимальным головокаудальным диаметром селезенки > 20 см [7]. Данные были собраны с помощью структурированного опросника с различными переменными. Информация, которую искали в анкете, включала социально-демографические характеристики (возраст, место жительства), акушерские данные (паритет, использование дородовой помощи), жалобы, анамнез (анемия, тромбоз глубоких вен, сахарный диабет, артериальная гипертензия, тромбофилия, нефритический синдром……и т.д.) и результаты лечения матерей (улучшение, остаточные нарушения и смерть). Каждому пациенту врач проводил надлежащее системное обследование, включая обследование сердечно-сосудистой, дыхательной, брюшной полости, опорно-двигательной и центральной нервной систем. Базовые исследования проводились для каждого пациента и повторялись по клиническим показаниям. К ним относятся анализы крови, такие как общий анализ крови для проверки количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, мочевины крови, креатинина в сыворотке крови и билирубина в сыворотке крови. Все пациентки находились под мультидисциплинарным наблюдением и тщательно наблюдались до шести недель после родов.

Анализ данных

Данные были проанализированы с помощью статистического пакета для социальных наук (SPSS) для Windows версии 21 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) и дважды проверены перед анализом. Средние значения и пропорции для социально-демографических характеристик сравнивались между группами исследования с помощью критерия Стьюдента и x2 соответственно, при этом значимым считался уровень достоверности P < 0,05.

Результаты

Общие характеристики

За период исследования в больницу Кассала обратилось 57 пациенток со спленомегалией среди 41 682 беременных женщин, что составляет 1,3/1000 беременных. Средний возраст (± СВ) исследуемых женщин составил 31,12 года (± 4,8 года). Большинство (52,6%) этих пациенток имели высокий паритет (≥ 5), были неграмотными (69%), проживали в сельской местности (75%) и не состояли на учете (92,8%). Среди исследуемой группы 49 пациентов (86%) были домохозяйками, 7 (12,3%) – неквалифицированными рабочими и 1 (1,7%) – служащим. У 35 пациенток (61,4%) диагноз был поставлен до текущей беременности, а у 22 (38,6%) пациенток диагноз был поставлен впервые во время текущей беременности.

Причины и виды спленомегалии

В этом исследовании выявленными причинами спленомегалии были: тропическая спленомегалия (52,7%), портальная гипертензия (26,3%), туберкулез (8,8%), лейшманиоз (5,3%), идиопатическая тромбоцитопения (3,5%) и неустановленная причина (3,5%). Наиболее распространенным типом спленомегалии была массивная (50,9%) спленомегалия, за которой следовали легкая (31,6%) и умеренная (17,5%), и ни один из всех пациентов не нуждался в спленэктомии.

Результаты гематологических исследований

Относительно результатов гематологических исследований у обследованных женщин: Анемия была самым распространенным осложнением и наблюдалась у всех пациенток. Тяжелая анемия наблюдалась у 36,8% пациенток, получавших пакеты клеток. Тромбоцитопения была следующим распространенным осложнением, которое наблюдалось у (22,8%) пациенток, четыре (7%) пациентки имели тяжелую тромбоцитопению (тромбоциты <50 000 клеток/мм3) и получали переливание тромбоцитов. Лейкопения (количество лейкоцитов <4000 × 109 клеток/л) наблюдалась у 3,5%. Стоит отметить, что среди тех, кто имел тяжелую тромбоцитопению, у одного пациента наблюдался эпистаксис.

Результат беременности среди исследуемых женщин

Что касается результатов беременности среди пациенток со спленомегалией, то средний срок беременности при родоразрешении составил 38 недель, а средний вес при рождении – 2,7 кг. Опять же, акушерские осложнения среди исследуемых женщин включают: задержку внутриутробного развития (19,3%), преждевременные роды (17,5%), выкидыш (12,3%) и мертворождение (3,5%). Из 50 пациенток беременность протекала до родов, две пациентки перенесли кесарево сечение из-за дистресса плода и окрашенных меконием околоплодных вод на ранних сроках родов. У трех пациенток развилось первичное кровотечение, требовавшее переливания ≥ 2 единиц крови, одна из них имела диссеминированную коагулопатию. Большинство новорожденных (36/50, 72%) имели нормальную оценку по шкале Апгар. Однако респираторный дистресс-синдром (РДС), острое тахипноэ новорожденных и мертворожденные дети наблюдались у 18%, 6% и 4% соответственно. В этом исследовании тяжелая форма анемии и тяжелая тромбоцитопения значительно отличались между различными типами спленомегалии (чаще встречались в группе массивной спленомегалии). Опять же, более высокий процент женщин с плохими акушерскими последствиями наблюдался в случаях массивной спленомегалии по сравнению с другими типами, табл. 1 і 2. С помощью ANOVA-анализа не было выявлено существенных различий в материнских и перинатальных исходах, когда мы сравнивали различные группы пациенток в зависимости от основных причин спленомегалии, таблица 3.

Таблица 1 Акушерские результаты в трех группах пациентов, которым проводили спленомегалию

Таблица 2 Перинатальные последствия в трех группах спленомегалии

• – Аббревиатуры: РДС: Респираторный дистресс-синдром; ОТН: Острое тахипноэ новорожденных

Таблица 3 Акушерские результаты среди различных групп женщин со спленомегалией в соответствии с вызвавшим их заболеванием в больнице Кассала, восточный Судан

• – Аббревиатуры: РДС: Респираторный дистресс-синдром; ОТН: Острое тахипноэ новорожденных

Обсуждение

Спленомегалия является важным признаком и сложной медицинской проблемой, которая связана с основным заболеванием. В этом исследовании тропическая спленомегалия (52,7%), портальная гипертензия (26,3%), туберкулез (8,8%), лейшманиоз (5,3%) и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (3,5%) были выявленными причинами спленомегалии. По данным нашего исследования, гиперреактивная малярийная спленомегалия (ГМС; исторически известная как “синдром тропической спленомегалии” [СТСМ] или “болезнь большой селезенки”) является одной из самых распространенных причин массивной спленомегалии в эндемичных по малярии регионах [8, 9]. Судан является эндемичным регионом по малярии и другим инфекционным заболеваниям, одним из проявлений которых является увеличение селезенки [10, 11]. Частота спленомегалии в основном зависит от географического расположения, что отражает этиологию, поскольку причины могут отличаться в зависимости от заболеваний, распространенных в данной местности [1]. В Азии и Африке тропическая спленомегалия преимущественно вызвана малярией, серповидноклеточной анемией и шистосомозом [1]. Спленомегалия во время беременности является дополнительным испытанием для акушера. Диагноз, особенно на поздних сроках беременности, становится сложным при клиническом обследовании. В литературе имеется мало данных о спленомегалии во время беременности. Однако сообщается о риске спленомегалии во время беременности с точки зрения анемии, тромбоцитопении и повышенной восприимчивости к инфекциям, а также о тревожности [9]. Массивная спленомегалия может вызывать определенный дискомфорт из-за увеличения матки. Кроме того, беременность может быть фактором, усугубляющим осложнения, связанные с гиперактивной селезенкой. Беременные женщины более восприимчивы к малярии, а в Судане беременные женщины восприимчивы к малярии Plasmodium falciparum независимо от возраста или паритета, и малярия является основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [11]. Другие инфекционные заболевания, способствующие увеличению селезенки, такие как шистосомоз и туберкулез, также широко распространены в исследуемом регионе [12, 13]. Осложнения спленомегалии во время беременности в виде анемии, тромбоцитопении повышает склонность к неблагоприятным последствиям беременности. Анемия является причиной мертворождения, преждевременных родов, преэклампсии и послеродовых кровотечений [14]. Значительная связь между массивной спленомегалией и этими последствиями логически объясняется исключительным возникновением тяжелой анемии при этом типе увеличенной селезенки. Allen (1924) описал два случая осложнения беременности селезеночной анемией, причем первая пациентка внезапно умерла во время родов. [15]. В этом исследовании мы сообщили о многих акушерских осложнениях среди обследованных женщин, страдающих увеличенной селезенкой. Таким образом, спленомегалия во время беременности требует особого и специфического ухода для улучшения как материнских, так и перинатальных последствий.

Судан, включая исследуемую территорию, характеризуется высокими показателями материнской и перинатальной смертности [6]. Материнская анемия выходит за рамки этих высоких показателей смертности. Таким образом, без решения проблем спленомегалии, анемии и всех тропических заболеваний мы не сможем достичь приемлемого улучшения охраны материнского здоровья.

Заключение

Наши наблюдения указывают на то, что спленомегалия во время беременности в эндемичных зонах инфекционных заболеваний, таких как малярия и туберкулез, требует неотложного вмешательства. Результаты не выявили никакой связи между последствиями беременности и основными причинами спленомегалии. Однако, среди женщин со спленомегалией наблюдается значительное количество неблагоприятных последствий во время беременности, и наши результаты показали значительную связь между этими последствиями и массивной спленомегалией.

Рекомендации

Это исследование имеет определенные ограничения: размер выборки был небольшим, что отражает относительную редкость спленомегалии во время беременности, кроме того, это исследование проводилось в одном учреждении и не отражает бремя проблемы во всем сообществе, поэтому необходимо провести больше исследований на эту тему. Увеличение селезенки во время беременности следует рассматривать как один из факторов, делающий беременность высокорискованной.

Ссылки на источники

1. Suttorp M, Classen C. Splenomegaly in children and adolescents. Review article. Front Pediatr. 2021;9:704635. https://doi.org/10.3389/fped.2021.704635.
2. Article PubMed PubMed Central Google Scholar 
3. Steiniger BS, Pfeffer H, Guthe M, Lobachev O. Exploring human splenic red pulp vasculature in virtual reality: details of sheathed capillaries and the open capillary network. Histochem Cell Biol. 2021;155:341–54. https://doi.org/10.1007/s00418-020-01924-3.
4. Article CAS PubMed Google Scholar 
5. Chapman J, Goyal A, Azevedo AM. Splenomegaly. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430907/
6. Ghazi A. Hypercalcemia and huge splenomegaly presenting in an elderly patient with B-cell non-hodgkin’s lymphoma: a case report. J Med Case Rep. 2010;4(334). https://doi.org/10.1186/1752-1947-4-330.
7. McKenzie CV, Colonne CK, Yeo JH, Fraser ST. Splenomegaly: pathophysiological bases and therapeutic options. Int J Biochem Cell Biol. 2018;94:40–3. https://doi.org/10.1016/j.biocel.2017.11.011.
8. Article CAS PubMed Google Scholar 
9. Ali AA, Okud A, Khojali A, Adam I. High incidence of obstetric complications in Kassala hospital, eastern Sudan. J Obstet Gynecol. 2012;32:148–9.
10. Article CAS Google Scholar 
11. Srisajjakul S, Prapaisilp P, Laorratkul N. Normal splenic volume assessment on CT in 426 adults. Siriraj Med J. 2012;64(2):43–6.
12. Google Scholar 
13. Singhal S, Roy K, Kumar S, Meena J, Bharti J, Shekhar B. Pregnancy with massive splenomegaly: a case series. Natl Med J India. 2018;31(3):146–8.
14. Article PubMed Google Scholar 
15. Jaroensuk J, Stoesser N, Leimanis ML, Jittamala P, White NJ, Nosten FH, McGready R. Short report: treatment of suspected hyper-reactive malarial splenomegaly (HMS) in pregnancy with Mefloquine. Am J Trop Med Hyg. 2014;90(4):609–11.
16. Article CAS PubMed PubMed Central Google Scholar 
17. Ahmed F, Musa, Doha Abdo M, Abdo, Mogahid MA, Zidan WM, Ali, Shazaly N, Khojaly. Estimation of Splenic volume in Sudanese Adult Population using Abdominal Computed Tomography scan. Int J Med Imaging. 2017;5(1):1–4. https://doi.org/10.11648/j.ijmi.20170501.11.
18. Article Google Scholar 
19. Adam I, Elhassan EM, Haggaz AD, Ali AA, Adam G. K: a prespective of the epidemiology of malaria and anemia and their impact on maternal and perinatal outcomes in Sudan. J Infec Dev Ctries. 2011;5(2):83–7.
20. Article Google Scholar 
21. Abdallah AAA, Alshareef Sh TM, Alnafeesah A, Adam A. Maternal and perinatal outcomesduring chickungunya outbreak in Kassala, eastern Sudan. Arch Of Gynecol and Obstet. 2021. https://doi.org/10.1007/s00404-021-06204-6.
22. Article Google Scholar 
23. Yassin K, Zaki H, Alzeini A, Abdallah TM, Ali A, A. Prevalence of tuberculosis among pregnant women in high burden setting in Sudan using Interferon gamma (IFN-γ) releasing assay (IGRA). Abstract Number: 42.019.17th International Congress on Infectious Diseases. Int J Infect Dis. 2016;45S:1–477. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.02.489.
24. Article Google Scholar 
25. Rayis AAA, Abdallah DA, Elbashir TM, Adam MI. Severe anaemia is associated with a higher risk for preeclampsia and poor perinatal outcomes in Kassala hospital, eastern sudan. BMC Res Notes. 2011;4:311.
26. Article PubMed PubMed Central Google Scholar 
27. Allen E. Splenic anemia during pregnancy. Surg Gynec Obst. 1924;31:370.