Сонографическая оценка острой патологии глаза

АВТОРЫ: Megan Leo, Kristin Carmody

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: глазной, кровоизлияние, отслойка, вывих

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И ПОКАЗАНИЯ

 Жалобы со стороны глаза, по проведенным оценкам, являются причиной 3% всех посещений пациентов отделения неотложной помощи ежегодно в Соединенных Штатах [1,2]. Использование сонографии глаза в качестве метода обследования хорошо описано в литературе и продолжает набирать обороты [3-5]. Глаз представляет собой заполненную жидкостью структуру, обеспечивающую идеальное акустическое окно для сонографической оценки внутриглазных и смежных структур. Сонография стала полезным дополнением к традиционной оценке патологии глаза, поскольку она может предоставлять дополнительную информацию, которая не является очевидной при физикальном осмотре и помогает идентифицировать патологию и ускорить лечение. Было показано, что врачи неотложной помощи могут точно распознавать различные глазные нарушения с помощью ультразвука по сравнению с другими методами исследования, такими как компьютерная томография (КТ) орбит.

Как и при многих сфокусированных ультразвуковых исследованиях, проводимых в условиях острой патологии, ультрасонография глаза у постели больного является специализированным исследованием и, следовательно, имеет ограниченный диапазон охвата. Основная цель ультразвукового исследования глаза – выявить патологию, требующую немедленного вмешательства, и/или угрожающую зрению пациента. Сонография глаза может быть полезной как при травматических повреждениях орбиты и головы, так и при оценке нетравматических офтальмологических жалоб. Сонографическая ультразвуковая оценка орбиты особенно полезна для пациентов, у которых физикальное и фундоскопическое обследование ограничено из-за боли или отека, или если веки пациента не могут быть достаточно открыты (рис.1).

Рис. 1. Периорбитальное кровоизлияние (H) и отек препятствовали физикальному и фундоскопическому обследованию глаза у этого пациента, который перенес тупую травму. Сонография позволила оценить орбитальные структуры, включая нормальные кости орбиты (ОВ) и зрительный нерв в задней части (ON).

Сонографическая оценка может также эффективно диагностировать травмы в заднем сегменте глаза, такие как кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, вывих хрусталика или интраофтальмологическое инородное тело, которые могут быть скрыты в условиях отека роговицы или кровоизлияния в переднюю камеру, состоянии, известном как гифема. Было показано, что для травматических повреждений ультразвук является точным инструментом при оценке экстраокулярных движений глаза, что зачастую трудно оценить в условиях отека. Кроме того, ультразвук можно использовать для оценки зрачкового светового рефлекса в отечном глазу. Поврежденный глаз визуализируется с помощью ультразвука, а сужение зрачка может наблюдаться при попадании света в контрлатеральный, непораженный глаз. В случае травмы головы, сонография глаза может помочь в быстрой диагностике повышенного внутричерепного давления путем выявления увеличения диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD- optic nerve sheath diameter). Ультрасонография глаза у постели больного также эффективна при оценке пациентов с нетравматической патологией, которая требует неотложного лечения, например, при окклюзии центральной артерии или вены сетчатки.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА

Ориентиры

Сонографические ориентиры глаза – это хрусталик, задняя стенка глазного яблока и зрительный нерв. Другие видимые анатомические ориентиры включают кости орбиты, роговицу, радужную оболочку, зрачок, переднюю камеру и стекловидное тело (рис.2).

Рис. 2. Нормальная офтальмологическая ультразвуковая анатомия. C, роговица; I, радужная оболочка; L, хрусталик; OB, кости орбиты; ON, зрительный нерв; P, зрачок; R, сетчатка; VB, стекловидное тело.

Важно определить эти структуры в начале обследования, особенно в условиях массированной травмы, при которой повреждения, такие как вывих хрусталика или разрыв глазного яблока, могут искажать нормальную анатомию глаза.

Кости орбиты

Кости орбиты окружают глазное яблоко и определяются как гиперэхогенная структура с задней акустической тенью на сонограмме, подобно другим костным структурам, которые препятствуют распространению ультразвукового луча и создают позади себя артефакт. Кости орбиты должны иметь гладкий острый край (см. Рис. 1 и 2), и любое нарушение контура может указывать на перелом орбиты.

Передняя камера

Передняя камера представляет собой заполненную жидкостью структуру, которая ограничена радужкой и роговицей, визуализируется черной или анэхогенной на сонограмме из-за простого жидкостного содержимого. Роговица – это первая структура, которая визуализируется при ультразвуковом исследовании, потому что она расположена спереди и защищает радужную оболочку, зрачок и переднюю камеру. Роговица визуализируется как выпуклая, тонкая, эхогенная полоска, расположенная в передней части глаза (см. Рис.2). Наиболее распространенными патологиями, встречающимися в передней камере, являются гифема и глаукома. Хотя сонографическая оценка тонких деталей передней камеры требует специализированных высокочастотных датчиков, как правило, более 20 МГц, оценка нарушения нормальной анатомии может быть возможна во время фокусированного осмотра глаза у постели больного с помощью стандартных датчиков.

Задняя камера

Задняя камера представляет собой небольшую область, которая расположена между радужкой и хрусталиком. Она также заполнена жидкостью, и поэтому визуализируется анэхогенной при ультразвуковом исследовании. Зрачок может быть визуализирован как продолговатое образование, расположенное в центре радужки прямо перед хрусталиком (см. Рис. 2).

Хрусталик

Хрусталик представляет собой двояковыпуклую гиперэхогенную структуру, которая находится за зрачком и радужной оболочкой, фиксированную периферически цилиарным телом (см. Рис. 2). Это помогает преломлять свет, который фокусируется на сетчатке глаза. Нормальный хрусталик создает артефакт реверберации, который визуализируется как линейные, повторяющиеся, гиперэхогенные линии, исходящие из его задней поверхности.

Стекловидное тело

Стекловидное тело расположено между хрусталиком и задней стенкой глаза. Оно обычно анэхогенное или черное на сонограмме и заполнено стекловидным секретом (см. Рис. 2).

Сетчатка

Сетчатка включает в себя заднюю стенку глаза и обычно фиксирована к склере (см. Рис. 2). Она выглядит как гладкая линия, которая не прерывается вдоль задней стенки глазного яблока. Сетчатка обычно четко не очерчена от других хориоидальных слоев на сонограмме, если она не повреждена.

Задние структуры

Структуры, которые расположенные позади глазного яблока и которые легко видны при сонографии, включают: зрительный нерв и его оболочку, ретробульбарное пространство. Кровоснабжение глаза – это прежде всего глазная артерия, которая отдает первую ветвь – центральную артерию сетчатки. Центральную артерию и вену сетчатки можно идентифицировать в оболочке зрительного нерва с помощью цветной доплерографии (Рис.3).

Рис. 3. Офтальмологическое ультразвуковое исследование, иллюстрирующее использование цветной доплерографии для идентификации сосудов позади сетчатки. Красный цвет отражает поток к датчику, а синий цвет – от датчика. Наличие синего и красного цвета в цветном доплеровском потоке предполагает нормальный двунаправленный поток.

Спектральный доплеровский анализ можно использовать для получения сигналов, которые отображают скорость потока в кровеносных сосудах. Эти данные могут использоваться для дифференциальной диагностики артериального от венозного кровотока (Рис. 4).

Рис. 4. Использование спектральной (импульсно-волновой) доплерографии для определения центральной артерии сетчатки и центрального кровотока в сетчатке. Трассировка в нижней части экрана показывает скорость с течением времени. Венозный поток изображен выше базовой линии, а артериальный поток, изображен ниже базовой линии.

Зрительный нерв визуализируется гипоэхогенным и распространяется позади глазного яблока, тогда как оболочка, окружающая нерв, является гиперэхогенной. ONSD можно измерить на 3 мм сзади от сетчатки и через ее короткую ось с целью оценки повышенного внутричерепного давления (см. Рис. 2, Рис.5).

Рис. 5. Зрительный нерв проявляется как анэхогенная структура, простирающаяся позади сетчатки. Оболочка зрительного нерва является гиперэхогенной и окружает нерв. Оболочка должна быть измерена трансаксиально на расстоянии 3 мм от сетчатки для того, чтобы получить необходимый диаметр. На изображении выше, ONSD имеет показатель – 4,1 мм, что находится в пределах нормы.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНИКА

Поскольку глаз является поверхностной структурой, наилучшие изображения можно получить с помощью высокочастотного линейного датчика с минимальной частотой 7,5 МГц, стоит отметить, что разрешение улучшается с помощью высокочастотных датчиков.

Настройки должны быть оптимизированы для максимального разрешения, особенно в ближнем поле. Многие изготовители предоставляют предварительный набор настроек: глазные, поверхностные или мелкие детали, которые можно использовать и регулировать по мере необходимости.

Как и любое применение ультразвука, акустический связывающий гель является важной средой, необходимой для уменьшения артефактов и получения более резких изображений. Специальный барьер должен быть помещен поверх закрытого глаза, если это доступно, для предотвращения раздражения или инфекции, что может быть достигнуто с помощью Tegaderm (3M Company) или аналогичного тонкого барьера.

Протокол визуализации

Визуализация глаза должна выполняться в двух плоскостях, чтобы обеспечить полную оценку орбиты и смежных структур. Сканирование должно начинаться в поперечной плоскости через веко, а ключевые ориентиры: хрусталик, задние структуры и зрительный нерв должны быть идентифицированы для подтверждения средней линии сканирования. Затем датчик должен наклоняться вверх и вниз для того, чтобы полностью охватить всю орбиту. Это позволяет полностью исследовать глаз и все его структуры. После получения адекватных поперечных изображений, датчик должен быть повернут на 90° в сагиттальное положение, и при этом он наклоняется медиально и латерально для того, чтобы еще раз полностью оценить все структуры. Неповрежденный глаз также должен быть исследован для сравнения.

Альтернативный метод заключается в том, чтобы оператор держал датчик статически по отношению к среднему положению глаза, а пациенты двигали глазным яблоком, пока веки закрыты. Этот метод позволяет оператору наблюдать за движением глаз во всех 4 квадрантах и подтвердить сохраненную функцию экстраокулярных мышц. Этот метод также дает экзаменатору возможность исследовать всю орбиту без необходимости перемещать датчик или оказывать ненужное давление на сам глаз, что полезно, когда пациент испытывает дискомфорт и не согласен с обследованием. Метод также может помочь в диагностике тонких подвывихов хрусталика и дифференцировать патологию от артефакта. Движение глаз позволяет ультразвуковым лучам проецироваться по всей орбите, что приводит к исчезновению артефакта, тогда как истинная аномалия остается.

После исследования всего глазного яблока, включая переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку и заднюю орбиту, можно измерить ONSD, если есть подозрение на увеличение внутричерепного давления. Это измерение достигается путем получения изображения средней линии глазного яблока вдоль поперечной оси, так что зрительный нерв четко визуализируется кзади от сетчатки. Изображение фиксируется и производится измерение на 3 мм позади сетчатки вдоль параллельной оси зрительного нерва. Затем проводится короткое измерение оси оболочки нерва. Любое измерение более 5 мм считается патологическим (см. Рис.5, Рис.6).

Рис. 6. Офтальмологическое ультразвуковое исследование, иллюстрирующее расширенную оболочку зрительного нерва. У этого пациента было повышенное внутричерепное давление в результате псевдоопухоли мозга. Показатель измерения оболочки зрительного нерва составил 6,2 мм, как показано в верхнем левом углу изображения.

Если у пациента внезапная потеря зрения и есть проблема с артериальным или венозным кровотоком, ультразвук может быть использован для оценки центральных артерий и вен сетчатки. Сосудистое сплетение расположено за задней стенкой, при этом цветная доплерография может использоваться для оценки наличия кровотока (см. Рис. 3). Кроме того, спектральная (импульсно-волновая) доплерография может также использоваться для верификации артериальных и венозных сигналов и их относительных скоростей (см. Рис. 4). Специфические измерения скорости для диагностики центральных венозных и артериальных окклюзий обычно выходят за рамки практики экстренной медицины, но, если обнаруживается очевидное снижение кровотока, необходимо немедленно связаться с офтальмологической службой.

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗА

1. Вывих хрусталика или его подвывих чаще всего вызваны тупой травмой орбиты. Это происходит тогда, когда зонулярные волокна, которые удерживают хрусталик на месте, разрушаются. Хрусталик визуализируется как овальная эхогенная структура, которая лежит позади цилиарного тела и обычно имеет много артефактов реверберации. Полный вывих хрусталика может быть легко узнаваем на сонограмме, так как сам хрусталик визуализируется в удалении от его обычного положения позади зрачка, и часто подвешен в стекловидном теле задней части орбиты (Рис.7).

Рис. 7. Задний вывих хрусталика. Обратите внимание на гиперэхогенный хрусталик, плавающий в стекловидном теле в задней части глаза (стрелка).

Подвывих хрусталика (частичный вывих) гораздо сложнее диагностировать, поскольку при этом имеются лишь незначительные изменения в положении хрусталика. Подвывих хрусталика может быть обнаружен при ультразвуковом исследовании, если попросить пациента двигать глазами во время обследования. Нормальный хрусталик движется согласовано с другими орбитальными структурами, тогда как хрусталик с подвывихом может двигаться за пределы привычного положения позади радужки [1]. Сравнение с контрлатеральным глазом должно проводиться всегда для оценки симметрии.

2. Гифема – это появление крови в передней камере глаза, что обычно связано с резким увеличением внутриглазного давления. Чаще всего это вызвано тупой травмой, но также может возникать при наличии патологии сосудов в глазах, вызванной диабетом, хроническим воспалением, хирургическим вмешательством или злокачественными новообразованиями. В зависимости от степени гифемы, пациент может не иметь визуальных изменений или, как в случае полной гифемы, может различать только свет. Хотя гифема обычно является клиническим диагнозом, ультразвуковое исследование может помочь в диагностике в случае, когда периорбитальный отек препятствует полноценному исследованию передней камеры глаза. Сонографически гифема проявляется в виде гиперэхогенной прослойки в передней камере глаза.
3. Разрыв глазного яблока может возникать в случае тупой или проникающей травмы. Если подозревается разрыв глазного яблока, ультразвуковое исследование глаза не должно выполняться из-за риска дальнейшего повреждения глаза от непреднамеренного давления при применении ультразвукового датчика. Важно знать, как распознать разрыв глазного яблока, потому что, как только это состояние определяется при ультразвуковом исследовании, осмотр следует остановить, чтобы предотвратить дальнейшую травматизацию. Разрыв глазного яблока может быть обнаружен при ультразвуковом осмотре при выявлении спавшейся передней камеры глаза, асимметричной задней камеры или склеральной складки. Часто встречается сопутствующее кровоизлияние (рис.8).

Рис. 8. Разрыв глазного яблока с кровоизлиянием в стекловидное тело (VH). Обратите внимание на сморщенную переднюю камеру (AC) и деформированную заднюю часть орбиты. Кровоизлияние в стекловидное тело проявляется как гиперэхогенный материал, заполняющий все глазное яблоко.

4. Кровоизлияние в стекловидное тело – это экстравазация крови в пространства, образованные внутри и вокруг стекловидного тела. Это состояние развивается в случае тупой травмы и прямого разрыва сетчатки, или в результате любого состояния, которое вызывает неоваскуляризацию, включая диабет. Это кровотечение может привести к острому нарушению визуального восприятия в зависимости от количества непрозрачной крови внутри стекловидного тела. При ультразвуковом исследовании кровоизлияние в стекловидное тело проявляется как яркий эхогенный слой в пределах задней части глаза (рис.9). Если кровоизлияние в стекловидное тело достаточно велико, как иногда в случае тупой травмы, все тело может быть затенено (см. Рис. 8).

Рис. 9. Отслойка стекловидного тела и кровоизлияние. Отслоение стекловидного тела (VD) проявляется как яркая эхогенная линия в задней части глаза. Кровоизлияние (H) проявляется как мутный гиперэхогенный материал позади отслойки.

5. Отслойка стекловидного тела возникает тогда, когда стекловидное тело отделяется от сетчатки. Такая отслойка может возникать при травме, после операции или спонтанно с течением времени, когда стекловидное тело отслаивается от сетчатки у пожилых пациентов. Пациенты часто описывают расплывчатость или тени в своем поле зрения. Сонографически это обычно определяется как V-образная линия внутри стекловидного тела, которая не флотирует при движении глазом. Зачастую с этим определяется кровотечение в стекловидное тело (см. Рис. 9).
6. Отслойка сетчатки происходит в случае, когда сетчатка отслаивается от ее опорной ткани вдоль задней стенки орбиты. Пациенты описывают симптомы, сходные с отслойкой стекловидного тела, а также могут описывать вспышки света. Отслойка может быть вызвана травмой или развиваться спонтанно, при этом может приводить к серьезным последствиям, если ее не диагностировать раньше. Небольшие разрывы сетчатки можно визуализировать как легкие, гиперэхогенные, линейные выпячивания в стекловидное тело или могут быть такими же тонкими, как субретинальная жидкость. Выраженную отслойку сетчатки можно определить как гиперэхогенную линию внутри стекловидного тела, которая двигается вместе с движениями глаз, в случае острого процесса (Рис.10). Отслойка стекловидного тела часто проявляется в виде V-образных линий, которые фиксированы к задней стенке, тогда как при отслойка сетчатки они более свободно флотируют и могут быть выявлены глубже в центре глазного яблока при ультразвуковом исследовании.
7. Внутриглазное инородное тело (IOFB – Intraocular foreign body) может также проявляться в виде болевых ощущений и острых изменений визуального восприятия. IOFB может находиться в роговице, стекловидном теле, сетчатке или окружающих мягких тканях, и поэтому орбиту необходимо всегда тщательно исследовать. В случае проникающей травмы, инородное тело часто находится внутри стекловидного тела (Рис.11).

Рис. 10. Офтальмологическое ультразвуковое исследование, иллюстрирующее отслойку сетчатки. Обратите внимание на его гиперэхогенный, свободно плавающий елемент в стекловидном теле.

Рис. 11. Внутриглазное металлическое инородное тело (FB) в задней части глаза. Обратите внимание на его гиперэхогенный вид и заднее затенение, которое показано как черная анэхогенная линия, простирающаяся позади орбиты. Этот артефакт вызван импедансом ультразвукового пучка посторонним объектом.

Хотя компьютерная томография остается золотым стандартом для идентификации IOFB, ультразвуковое исследование помогает обнаружить IOFB, которые являются радиолюминесцентными на КТ. В зависимости от состава IOFB, оно может иметь разную степень эхогенности. Часто наблюдается эффект затенения, который возникает, когда ультразвуковые волны не способны проникать в твердый объект (см. Рис. 11).

Этот эффект появляется как гипоэхогенный или анэхогенный сигнал, расположенный ближе к объекту. Металлические инородные тела очень гиперэхогенные, и в дополнение к эффекту затенения часто производят различные известные артефакты, такие как реверберация и артефакты спускающихся колец. Цветная доплерография также может использоваться для лучшей идентификации инородного тела, обладающего высокой отражающей способностью, создавая характерный артефакт мерцания. Этот артефакт определяется как быстро чередующаяся смесь красного и синего цветов в случае сильно отражающего инородного тела с шероховатой поверхностью.

8. Ретробульбарная гематома обычно является результатом значительной тупой травмы орбиты. При этом часто возникает периорбитальный отек, что делает использование ультразвука особенно полезным для диагностики. Гематома имеет черный или анэхогенный вид сразу позади глазного яблока. Задний аспект глаза также может быть искажен из-за давления, создаваемого травматической гематомой, сдавливая глазное яблоко.
9. Окклюзия центральной артерии сетчатки или вены может представлять собой безболезненное состояние внезапной потери зрения. Цветная доплерография задней части глазного яблока, куда входят сосуды, может быть использована для определения наличия кровотока (см. Рис. 3). Отсутствие двунаправленного потока предполагает сосудистые нарушения и окклюзию. Спектральная доплерография используется для подтверждения наличия как венозных, так и артериальных сигналов (см. Рис. 4).
10. Было показано, что измерение ONSD при ультразвуковом исследовании у постели больного коррелирует как с признаками на КТ при повышенном внутричерепном давлении, так и при инвазивном внутричерепном мониторинге. ONSD следует измерять в положении глазного яблока по средней линии, чтобы зрительный нерв четко визуализировался позади сетчатки. После «замораживания» изображения, измерение производится на 3 мм позади сетчатки вдоль параллельной оси зрительного нерва, а затем выполняется измерение вдоль короткой оси оболочки нерва. Любое измерение более 5 мм считается патологическим (см. Рис. 5 и 6). Чтобы получить наиболее точные измерения, ONSD следует рассчитывать, измеряя оболочку зрительного нерва как вдоль короткой, так и длинной оси с двух сторон, и при этом должно быть получено среднее из всех 4 измерений. ONSD не должен заменять другие исследования для оценки повышенного внутричерепного давления, но может служить дополнением при проведении первоначальной оценки.
11. Отек диска зрительного нерва также может быть замечен при ультразвуковом исследовании в условиях повышенного внутричерепного давления. Это состояние определяется как выпячивание оптического диска из сетчатки.

РЕЗЮМЕ

Сонография глаза у постели больного по-прежнему продолжает развиваться в условиях неотложной помощи. Основная цель этого обследования у постели больного – определить, какие пациенты требуют немедленной консультации и лечения в офтальмологии. Использование сонографии глаза в отделении неотложной помощи может ускорить диагностику и лечение пациентов с офтальмологическими жалобами. Она обеспечивает быструю оценку состояния глаза с минимальным дискомфортом для пациента и без облучения.

Ультразвуковое исследование является идеальным у пациента с травмой, у которого есть выраженный отек или повреждение. Сонография предоставляет дополнительную информацию, когда пациентам не возможно адекватно провести фундоскопическое обследование или оценку глазного яблока в случае, когда присутствуют тяжелый отек, гифема или хемоз. Ультразвук также эффективен при оценке нестабильных пациентов, которым не возможно провести исследование вне отделения неотложной помощи или отделения интенсивной терапии.

Офтальмологическое ультразвуковое исследование должно использоваться в сочетании с тщательным осмотром глаза, и не предназначено для замены более чувствительных радиологических тестов. Это идеальное дополнение для использования в сочетании с тщательным анализом анамнеза и исследованием глаза, которое может служить важным инструментом скрининга при неблагоприятных ситуациях с глазами. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.