Роботизированная лапароскопическая радикальная гистерэктомия при раке шейки матки стадии IB1 по сравнению с традиционной лапароскопической радикальной гистерэктомией

РЕЗЮМЕ

Цель: Целью этого исследования было сравнить результаты выживаемости после роботизированной лапароскопической радикальной гистерэктомии (РРГ) и традиционной лапароскопической радикальной гистерэктомии (ЛРГ) при раке шейки матки ІБ1 стадии.

Метод: Это ретроспективное исследование пациенток с раком шейки матки стадии IB1, которые прошли хирургическое лечение с помощью РРГ или ЛРГ. Онкологические результаты пациентов сравнивали в зависимости от хирургического подхода.

Результаты: В общем, 66 и 29 пациентов были распределены на ЛРГ и РРГ группы. Все пациенты имели стадию заболевания IB1 (FIGO 2018). Промежуточные факторы риска (размер опухоли, ИЛСП и глубокая стромальная инвазия), доля пациентов, получавших адъювантную терапию (30,3% по сравнению с 13,8%, p = 0,09), и среднее время наблюдения (ЛРГ, 61 месяц; РРГ, 50 месяцев; p = 0,085) существенно не отличались между двумя группами. Частота рецидивов была выше в ЛРГ группе, однако существенной разницы между двумя группами не было (p = 0,250). БВ (55,4 по сравнению с 48,2 месяцев, р = 0,250) и ОВ (61,2 по сравнению с 50,0 месяцев, р = 0,287) были подобными между группами ЛРГ и РРГ.

Заключение: У пациентов с размером опухоли <2 см частота рецидивов была ниже в РРГ группе, однако существенной разницы не было. Для получения соответствующих данных необходимы дальнейшие широкомасштабные РКИ и клинические исследования.

Ключевые слова: рак шейки матки, роботизированная хирургия, роботизированная лапароскопическая радикальная гистерэктомия, РЛРШМ

ВСТУПЛЕНИЕ

Рак шейки матки – один из самых распространенных видов рака в развивающихся странах 1. В Корее это второй по распространенности гинекологический рак. Хотя заболеваемость раком шейки матки снижается, ожидается, что к 2022 году на него будет приходиться 2 971 новых случаев и 749 смертей 2.

Варианты лечения вновь выявленного рака шейки матки хорошо известны. Согласно рекомендациям Национальной комплексной онкологической сети (НКОС), пациентки с раком IA, IB и IIA стадии без объемных образований должны пройти хирургическое лечение3.

Малоинвазивная хирургия (МИХ) при раке шейки матки впервые была описана в 1992 году Nezhat и соавт. и Canis и соавт. 4, 5. МИХ ассоциируется с более низкой операционной заболеваемостью и меньшим количеством послеоперационных осложнений, чем открытая операция 6  с подобными результатами 7, 8, что привело к увеличению использования МИХ 9. Однако в ноябре 2018 года при исследовании Лапароскопического подхода к лечению рака шейки матки (ЛЛРМ) было сообщено, что МИХ уступает открытой операции с относительным риском (ОР) 3,7 (95% ДИ от 1,63 до 8,58) для рецидива и 6,0 (95% ДИ от 1,77 до 20,3) для общей выживаемости (ОВ) 10. Эти результаты привели к изменению парадигмы лечения рака шейки матки, и НКОС и Европейское общество гинекологической онкологии (ЕОГО) изменили рекомендации по лечению рака шейки матки на ранних стадиях 3, 11.

Существует несколько противоречий относительно исследования ЛЛРШМ 12, 13. Во-первых, результаты могут быть связаны с хирургической техникой или неопытностью оператора, а не непосредственно с МИХ. Использование маточного манипулятора и интракорпоральной кольпотомии в условиях пневмоперитонеума с использованием СО2 может быть причиной разрыва и распространения опухоли с ее последующей диссеминацией и обсеменением брюшины. Во-вторых, только 16% участников исследования перенесли роботизированную лапароскопическую операцию.

Многочисленные исследования сообщают о сравнительных результатах между роботизированной лапароскопической радикальной гистерэктомией (РРГ) и открытой радикальной гистерэктомией 14 – 16. Однако лишь несколько исследований сравнивали онкологические результаты между РРГ и традиционной лапароскопической радикальной гистерэктомией (ЛРГ); большинство исследований в основном были сосредоточены на безопасности и целесообразности 17 – 19.

Для предотвращения интраоперационного распространения содержимого опухоли Kanao и соавт. ввели технику “no-look, no-touch” (“не смотри, не касайся “) 20.  Техника “не смотри, не касайся” включает следующие мероприятия: создание вагинальной манжеты, манипуляции с маткой без введения маточного манипулятора, минимальное воздействие на шейку матки и сбор материала в эндобаг. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с использованием техники “не смотри, не касайся” показала подобные онкологические результаты, как и открытая радикальная гистерэктомия.

Учитывая это, мы предположили, что роботизированная лапароскопическая хирургия является лучше обычной лапароскопии, если она включает специальную процедуру для предотвращения интраоперационного распространения содержимого опухоли. Таким образом, мы решили оценить данные нашего учреждения, чтобы сравнить онкологические результаты в когорте женщин, перенесших ЛРГ и РРГ по поводу рака шейки матки на ранних стадиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это ретроспективное когортное исследование было одобрено Институциональным Обзорным Советом Католического Университета Кореи. Требование о получении информированного согласия было отменено для этого исследования из-за его ретроспективного характера.

Исследуемая группа

Из онкологического реестра нашего учреждения мы отобрали пациенток, которые прошли МИХ по поводу рака шейки матки в период с января 2010 года по декабрь 2020 года в больнице Святого Винсента. Используя систему стадий FIGO 2018 года, сначала было включено 119 пациенток, которые получили первичное хирургическое лечение и имели гистологически подтвержденную стадию IB1 и IB2. Всем пациенткам была выполнена радикальная гистерэктомия типа С по классификации Querleu-Morrow 21. Мы исключили из анализа пациенток с любым из следующих признаков: любой гистологический тип, кроме плоскоклеточного рака, аденокарциномы или аденосквамозной карциномы; лучевая терапия или неоадъювантная химиотерапия перед операцией; перенесенные операции с сохранением фертильности или вагинальная радикальная гистерэктомия; недостаточно клинических и/или патологоанатомических данных. Пациенток, которые соответствовали критериям включения и исключения из исследования, мы разделили на две группы: те, что прошли ЛРГ, и те, что прошли РРГ.

После операции выборочно проводили адъювантную лучевую терапию в соответствии с критериями Седлиса 22.

В РРГ группе всем пациенткам применяли технику “не смотри, не трогай”, чтобы избежать распространения содержимого опухоли. В ЛРГ группе маточный манипулятор использовался во время операции в каждом конкретном случае.

Большинство (79,8%) исследуемой группы имели стадию IB1. Всем пациентам со стадией IB2 была проведена ЛРГ. Ни один из пациентов со стадией IB2 не проходил РРГ. Таким образом, чтобы минимизировать гетерогенность между двумя группами, пациенты со стадией IB2 были исключены, и были проанализированы только пациенты со стадией IB1.

Сбор данных и определение

Мы собирали информацию о клинико-патологических характеристиках (возраст, гистологический тип, степень, стадия по FIGO, размер опухоли и факторы риска) и адъювантное лечение. Размер опухоли определялся как наибольший диаметр на основе гистопатологического исследования. Безрецидивная выживаемость (БВ) определялась как продолжительность от даты первичного диагноза до даты рецидива на основе данных визуализации, биопсии тканей или даты последнего наблюдения. Общая выживаемость (ОВ) определялась как продолжительность от даты установления первичного диагноза до даты смерти от рака или до даты последнего наблюдения.

Статистическая оценка

Различия в клинико-патологических характеристиках между двумя группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, критерия Xи-квадрат или точного критерия Фишера. Для сравнения БВ и ОВ между двумя группами мы использовали метод Каплана-Мейера с логранговым критерием. Все статистические анализы были выполнены с помощью статистического программного обеспечения SPSS (версия 21.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Статистическая значимость была установлена на уровне P <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в окончательный анализ было включено 95 пациентов. Из них 66 пациентам была проведена ЛРГ (69,5%), а 29 – РРГ (30,5%). Клинико-патологические характеристики пациентов представлены в Таблице 1. Средний возраст пациентов не отличался между двумя группами (52 года в ЛРГ группе и 50 лет в МИХ группе). Ни одна из групп не показала существенной разницы в гистологическом подтипе или степени. Все пациенты имели стадию заболевания IB1. Промежуточные факторы риска (размер опухоли, ИЛСП и глубокая стромальная инвазия), доля пациентов, получавших адъювантную терапию (30,3% по сравнению с 13,8%, р = 0,09), и среднее время наблюдения (ЛРГ, 61 месяц; РРГ, 50 месяцев; р = 0,085) существенно не отличались между двумя группами..

Таблица 1

Клинико-патологическая характеристика пациентов в зависимости от хирургического подхода (n = 95)

ЛРГ, традиционная лапароскопическая радикальная гистерэктомия; РРГ, роботизированная лапароскопическая радикальная гистерэктомия; СО, стандартное отклонение; ПКК, плоскоклеточная карцинома; АК, аденокарцинома; АСК, аденосквамозная карцинома; ИЛСП, инвазия лимфососудистого пространства; ЛТ, лучевая терапия

На момент анализа в когорте было девять рецидивов (9,5%) (Таблица 2), восемь (12,1%) с ЛРГ и один (3,4%) с РРГ. Частота рецидивов была выше в ЛРГ группе, однако существенной разницы между двумя группами не было (p=0,250). В РРГ группе один случай рецидива произошел в брюшине. В группе ЛРГ пять (62,5%) из восьми рецидивов были локальными. Во всей когорте было три (3,2%) случая смерти, связанные с раком и все они произошли в ЛРГ группе (4,5%). БВ (55,4 по сравнению с 48,2 месяцев, р = 0,250) и ОВ (61,2 по сравнению с 50,0 месяцев, р = 0,287) были сходными между ЛРГ и РРГ группами (Рис.1).

Рисунок 1

Выживаемость в исследуемой популяции. Все пациенты. (n = 95) (A) безрецедивная выживаемость, (B) общая выживаемость

Таблица 2

Результаты выживаемости онкологических больных в зависимости от хирургического подхода (n = 95)

ЛРГ, традиционная лапароскопическая радикальная гистерэктомия; РРГ, роботизированная лапароскопическая радикальная гистерэктомия

Для оценки прогностических факторов рецидива использовали модель пропорциональных рисков Кокса (Таблица 3). Одномерный анализ показал, что ни один из факторов не был достоверно связан с БВ.

Таблица 3

Одномерный и многомерный анализ прогностических факторов безрецидивной выживаемости (n = 95)

В многомерную модель были включены переменные с p < 0,05 при одномерном анализе. ОШ отношение шансов; ДИ, доверительный интервал; Реф, референтное значение; ЛРГ, традиционная лапароскопическая радикальная гистерэктомия; РРГ, роботизированная лапароскопическая радикальная гистерэктомия; ПКК, плоскоклеточная карцинома; АК, аденокарцинома; АСК, аденосквамозная карцинома; ИЛСП, инвазия лимфососудистого пространства; ЛТ, лучевая терапия

ОБСУЖДЕНИЕ

Впервые об использовании МИХ в гинекологической онкологии было сообщено в 1992 году 23, и многочисленные исследования сравнивали МИХ с открытой хирургией при раке шейки матки 6, 9, 24. МИХ была принята как альтернатива открытой хирургии со сниженной операционной заболеваемостью и послеоперационными осложнениями, а также с подобными результатами. В дополнение к традиционной лапароскопии, роботизированная лапароскопическая хирургия была одобрена Агентством по контролю за продуктами и лекарствами для гинекологических показаний в 2005 году. С тех пор использование роботизированной хирургии в гинекологической онкологии возросло. О безопасности и эффективности роботизированной хирургии при раке шейки матки сообщалось неоднократно 25, 26.

Результаты исследования ЛЛРМ противоречили результатам предыдущих исследований и поставили под сомнение безопасность МИХ 10, что привело к изменениям в руководствах и протоколах лечения; руководства НКОС и ЕОГО больше не рекомендуют МИХ при раке шейки матки 3, 11. Одним из критических замечаний к результатам исследования ЛЛРМ является низкий показатель РРГ (16%). В противоположность этому, в 2018 году в Швеции более 80% радикальных гистерэктомий было выполнено с использованием роботизированной лапароскопической хирургии 27. Поэтому исследование ЛЛРМ может не отражать современную практику, особенно в странах, которые внедрили роботизированные платформы для гинекологической онкологии. После обнародования результатов исследования ЛЛРМ было проведено много ретроспективных исследований, в том числе тех, которые опровергали или следовали исследованию ЛЛРМ 27 – 31. В некоторых исследованиях сообщалось о подобных онкологических результатах между РРГ и открытой радикальной гистерэктомией 32 – 34. Однако ни одно исследование не показало преимуществ РРГ по сравнению с ЛРГ.

В этом ретроспективном анализе, проведенном на базе больницы, мы сравнили онкологические результаты лечения РРГ и ЛРГ при лечении рака шейки матки стадии IB1. В нашей когорте мы не наблюдали различий в клинико-патологических характеристиках между двумя группами. Частота проведения адъювантного лечения была выше в ЛРГ группе, но разница не была статистически существенной.

В нашей когорте частота рецидивов составила 12,1% и 3,4% в ЛРГ и РРГ группах соответственно. Частота рецидивов в ЛРГ группе в нашем исследовании была подобна частоте рецидивов в МИХ группе в исследовании ЛЛРМ (8,5%), а частота рецидивов в РРГ группе в нашем исследовании была подобна частоте рецидивов в открытой группе в исследовании ЛЛРМ (2,2%).

Более низкую частоту рецидивов в РРГ группе можно объяснить несколькими факторами. Первый фактор – это значительные преимущества роботизированной системы. Роботизированная система обеспечивает улучшенное трехмерное зрение, более эргономичное положение хирурга и артикулированные соединенные инструменты, похожие на запястья, повышающие хирургическую точность и ловкость 35. Поскольку, как известно, ЛРГ является одной из самых сложных операций в гинекологической онкологии, преимущества роботизированной системы могут вызвать различия в онкологических результатах. Во-вторых, для предотвращения интраоперационного распространения и диссеминации опухоли использовался метод “не смотри, не касайся”.

Хотя частота рецидивов существенно не отличалась между двумя группами, наши результаты свидетельствуют о том, что у пациенток со стадией IB1, РРГ имела более благоприятные результаты по сравнению с ЛРГ. Все пациенты в нашем исследовании имели размер опухоли < 2 см, и РРГ при опухолях менее 2 см оказалась более безопасной. Эти результаты согласуются с предыдущим исследованием Doo и соавт., в котором анализировались результаты выживаемости пациентов с опухолями стадии IB1; пациенты с опухолями ≥ 2 см, которые проходили РРГ, имели более короткий БВ 34. Наши результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с размером опухоли < 2 см необходимо рассматривать возможность проведения РРГ, если хирург использует МИХ в качестве хирургического подхода.

Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, из-за ретроспективного дизайна исследования могли возникнуть неизбежные проблемы, такие как предвзятость отбора. Во-вторых, размер выборки и период наблюдения могли быть недостаточными для надлежащего сравнения онкологических результатов между двумя группами. В-третьих, не оценивалась периоперационная заболеваемость. В-четвертых, не были учтены различия в технике, опыте и результатах среди хирургов.

Итак, у пациентов с размером опухоли <2 см частота рецидивов была ниже в РРГ группе, однако существенной разницы не было. Для получения достоверных данных необходимы дальнейшие крупномасштабные РКИ и клинические исследования.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71:209–49.
2. Jung KW, Won YJ, Kang MJ, Kong HJ, Im JS, Seo HG. Prediction of Cancer Incidence and Mortality in Korea, 2022. Cancer Res Treat. 2022;54:345–51.
3. Koh WJ, Abu-Rustum NR, Bean S. et al. Cervical Cancer, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17:64–84.
4. Nezhat CR, Burrell MO, Nezhat FR, Benigno BB, Welander CE. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:864–5.
5. Canis M, Mage G, Wattiez A, Pouly JL, Chapron C, Bruhat MA. Vaginally Assisted Laparoscopic Radical Hysterectomy. J Gynecol Surg. 1992;8:103–105.
6. Diver E, Hinchcliff E, Gockley A. et al. Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Cervical Cancer Is Associated With Reduced Morbidity and Similar Survival Outcomes Compared With Laparotomy. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24:402–6.
7. Nam JH, Park JY, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study. Ann Oncol. 2012;23:903–11.
8. Wang W, Chu HJ, Shang CL. et al. Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical Cancer: A Matched Cohort Study. Int J Gynecol Cancer. 2016;26:1264–73.
9. Melamed A, Margul DJ, Chen L. et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379:1905–14.
10. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R. et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379:1895–904.
11. Querleu D, Cibula D, Concin N. et al. Laparoscopic radical hysterectomy: a European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) statement. Int J Gynecol Cancer. 2020;30:15.
12. Park JY, Nam JH. How should gynecologic oncologists react to the unexpected results of LACC trial? J Gynecol Oncol. 2018;29:e74.
13. Kanao H, Aoki Y, Takeshima N. Unexpected result of minimally invasive surgery for cervical cancer. J Gynecol Oncol. 2018;29:e73.
14. Mendivil AA, Rettenmaier MA, Abaid LN. et al. Survival rate comparisons amongst cervical cancer patients treated with an open, robotic-assisted or laparoscopic radical hysterectomy: A five year experience. Surg Oncol. 2016;25:66–71.
15. Corrado G, Vizza E, Legge F. et al. Comparison of Different Surgical Approaches for Stage IB1 Cervical Cancer Patients: A Multi-institution Study and a Review of the Literature. Int J Gynecol Cancer. 2018;28:1020–8.
16. Sert BM, Boggess JF, Ahmad S. et al. Robot-assisted versus open radical hysterectomy: A multi-institutional experience for early-stage cervical cancer. Eur J Surg Oncol. 2016;42:513–22.
17. Chong GO, Lee YH, Hong DG, Cho YL, Park IS, Lee YS. Robot versus laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a comparison of the intraoperative and perioperative results of a single surgeon’s initial experience. Int J Gynecol Cancer. 2013;23:1145–9.
18. Sert MB, Abeler V. Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy: comparison with total laparoscopic hysterectomy and abdominal radical hysterectomy; one surgeon’s experience at the Norwegian Radium Hospital. Gynecol Oncol. 2011;121:600–4.
19. Kruijdenberg CB, van den Einden LC, Hendriks JC, Zusterzeel PL, Bekkers RL. Robot-assisted versus total laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer, a review. Gynecol Oncol. 2011;120:334–9.
20. Kanao H, Matsuo K, Aoki Y. et al. Feasibility and outcome of total laparoscopic radical hysterectomy with no-look no-touch technique for FIGO IB1 cervical cancer. J Gynecol Oncol. 2019;30:e71.
21. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008;9:297–303.
22. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1999;73:177–83.
23. Conrad LB, Ramirez PT, Burke W. et al. Role of Minimally Invasive Surgery in Gynecologic Oncology: An Updated Survey of Members of the Society of Gynecologic Oncology. Int J Gynecol Cancer. 2015;25:1121–7.
24. Bogani G, Cromi A, Uccella S. et al. Laparoscopic versus open abdominal management of cervical cancer: long-term results from a propensity-matched analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21:857–62.
25. Cantrell LA, Mendivil A, Gehrig PA, Boggess JF. Survival outcomes for women undergoing type III robotic radical hysterectomy for cervical cancer: a 3-year experience. Gynecol Oncol. 2010;117:260–5.
26. Tinelli R, Malzoni M, Cosentino F. et al. Robotics versus laparoscopic radical hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer: a multicenter study. Ann Surg Oncol. 2011;18:2622–8.
27. Ratiu D, Luncescu C, Morgenstern B. et al. Comparison of Minimally Invasive Surgery and Abdominal Surgery Among Patients With Cervical Cancer. Anticancer Res. 2019;39:2661–4.
28. Kanno K, Andou M, Yanai S. et al. Long-term oncological outcomes of minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer: A retrospective, single-institutional study in the wake of the LACC trial. J Obstet Gynaecol Res. 2019;45:2425–34.
29. Brandt B, Sioulas V, Basaran D. et al. Minimally invasive surgery versus laparotomy for radical hysterectomy in the management of early-stage cervical cancer: Survival outcomes. Gynecol Oncol. 2020;156:591–7.
30. Dai D, Huang H, Feng Y. et al. Minimally invasive surgery vs laparotomy for early stage cervical cancer: A propensity score-matched cohort study. Cancer Med. 2020;9:9236–45.
31. Guo C, Tang X, Meng Y. et al. Effect of the surgical approach on survival outcomes in patients undergoing radical hysterectomy for cervical cancer: A real-world multicenter study of a large Chinese cohort from 2006 to 2017. Cancer Med. 2020;9:5908–21.
32. Alfonzo E, Wallin E, Ekdahl L. et al. No survival difference between robotic and open radical hysterectomy for women with early-stage cervical cancer: results from a nationwide population-based cohort study. Eur J Cancer. 2019;116:169–77.
33. Jensen PT, Schnack TH, Frøding LP. et al. Survival after a nationwide adoption of robotic minimally invasive surgery for early-stage cervical cancer – A population-based study. Eur J Cancer. 2020;128:47–56.
34. Doo DW, Kirkland CT, Griswold LH. et al. Comparative outcomes between robotic and abdominal radical hysterectomy for IB1 cervical cancer: Results from a single high volume institution. Gynecol Oncol. 2019;153:242–7.
35. Bouquet de Joliniere J, Librino A, Dubuisson JB. et al. Robotic Surgery in Gynecology. Front Surg. 2016;3:26.