Разрыв тубоовариального абсцесса с атипичной бактериемией после гистероскопии: Клинический отчет

Резюме

Гистероскопия широко используется для диагностики и лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями. Современные исследования свидетельствуют о низком уровне всех видов осложнений после гистероскопии. Частота инфекционных осложнений является чрезвычайно низкой. Мы представляем случай тубоовариального абсцесса с бактериемией кишечной палочки и последующим разрывом абсцесса у 51-летней женщины с 3 беременностями, родов 2012 (Б3Р2), которой была проведена гистероскопия с одновременной полипэктомией. Пациентка не имела факторов риска, которые в прошлом связывали с развитием инфекции после гистероскопии, таких как воспалительные заболевания органов малого таза или эндометриоз в анамнезе. Пациентка также не имела известных интраоперационных осложнений, которые могли бы способствовать развитию инфекции. Кроме того, клиническая картина у пациентки была значительно нетипичной. Несмотря на бактериемию кишечной палочки при госпитализации, сильную боль в животе, отсутствие адекватного ответа на многодневное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия и, наконец, признаки разрыва абсцесса, пациентка не соответствовала клиническим критериям сепсиса, в том числе отсутствию лейкоцитоза. Этот случай демонстрирует редкое проявление редкого осложнения и подчеркивает необходимость клинической бдительности в диагностике и своевременном лечении гинекологических инфекционных осложнений.

Ключевые слова: кишечная палочка, акушерство и гинекология, бактериемия, послеоперационные осложнения, гистероскопия, инфекции репродуктивного тракта, инфекции органов малого таза

Вступление

Гистероскопия рутинно используется гинекологами по всему миру для широкого спектра показаний с 1970-х годов [1]. Наиболее распространенными сопутствующими диагнозами являются аномальные маточные кровотечения (АМК), включая постменопаузальные кровотечения, полипы матки и лейомиому; распространенными сопутствующими процедурами являются дилатация и кюретаж (D&C), а также уничтожение поражений матки, например, полипэктомия [2]. Оперативные гистероскопии считаются достаточно безопасными, с частотой осложнений от 1,2-3,8% для процедурных неудач до менее чем 0,01% для инфекций [1]. Риск инфекции после гистероскопии еще больше снижается у пациенток без известных факторов риска, таких как бесплодие, активный бактериальный вагиноз, предыдущие операции на органах малого таза, многочисленные половые партнеры или воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе [3,4]. Гистероскопия с сопутствующей полипэктомией ассоциируется с еще более низким риском осложнений – 0,4% по сравнению с сопутствующей резекцией эндометрия, миомэктомией и адгезиолизисом [5].

Лейкоцитоз является распространенным лабораторным показателем при многих состояниях, таких как воспаление, ожоги, обезвоживание и лейкемия [6]. Пожалуй, одной из самых распространенных случайных ассоциаций с лейкоцитозом является инфекция. Хотя лейкоцитоз является неспецифическим признаком и не является диагностическим показателем инфекции, он ассоциируется с инфекцией и часто наблюдается, особенно при бактериемической или септической форме заболевания. 

Мы представляем пациентку без известных гинекологических факторов риска, у которой развился тазовый абсцесс после оперативной гистероскопии с D&C и полипэктомией. Кроме того, несмотря на разрыв абсцесса с визуализацией свободной гнойной жидкости в полости малого таза и доказательства бактериемии при посеве, у пациентки не было лейкоцитоза или повышенной лейкоцитарной формулы до того, как ее случай завершился экстренной исследовательской лапаротомией и гистерэктомией с двусторонней сальпингоофоректомией. 

Презентация случая

У 51-летней женщины с 3 беременностями, родами 2012 (Б3Р2) развилось сильное менструальное кровотечение. Ее гинекологический анамнез был в целом без особенностей, включая отсутствие в анамнезе патологических мазков, инфекций, передающихся половым путем, эндометриоза или кист яичников. Ее акушерский анамнез включает двое вагинальных родов, а также один аборт. Пациентка не принимала никаких ежедневных лекарств.

После проведения УЗИ органов малого таза, на котором яичники не визуализировались, пациентке поставили диагноз АМК, вторичный по отношению к лейомиоме, и единственной полипоидной структуры в полости эндометрия. 

В связи с этими данными была проведена гистероскопия через полость матки и полипэктомия. Удалены полипы эндометрия размером 2 см х 2 см х 0,3 см и 2,2 см х 2,2 см х 0,4 см, при патогистологическом исследовании которых выявлены доброкачественные полипы эндометрия на фоне доброкачественной слизистой оболочки эндометрия. Также были заметны фрагменты миометрия, которые могли представлять собой подслизистую лейомиому. Выскабливание эндоцервикального канала оказалось доброкачественным. Пациентка хорошо перенесла процедуру и была выписана в стабильном состоянии в тот же день, что и процедура. 

Примерно через 72 часа после выписки пациентка обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на значительную тазовую боль в течение предыдущих 48 часов и субъективное ощущение жара. За исключением температуры тела 38 градусов по Цельсию, показатели, измеренные в отделении неотложной помощи, были в пределах нормы, включая частоту дыхания 18 вдохов в минуту и частоту сердечных сокращений 69 ударов в минуту. Были взяты посевы крови и выполнены лабораторные анализы, а также начата эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия пиперациллином/тазобактамом. У пациентки не было признаков лейкоцитоза, общее количество лейкоцитов составляло 7,0 х 109/л, без признаков бандемии. Лабораторных признаков органной дисфункции не было, комплексная метаболическая панель (КМП) была в пределах нормы. Сегментоядерные нейтрофилы были повышены на 94%. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза выявила скопление жидкости в правом заднем отделе таза размером 3,3 см х 5,1 см х 3,0 см, что соответствует тубоовариальному абсцессу (ТОА), а также демонстрирует увеличенную фибромиому матки (Рисунок 1). Пациентка была госпитализирована на стационарное лечение. Предварительные результаты посева крови в течение 24 часов выявили бактериемию с грамотрицательными палочками, а окончательные результаты через сорок восемь часов – бактериемию с кишечной палочкой.

Рисунок 1. КТ брюшной полости и таза пациентки при госпитализации демонстрирует скопление жидкости в правом заднем отделе таза размером 32,91 мм х 51,53 мм, что согласуется с ТОА.

КТ: Компьютерная томография; ТОА: Тубоовариальный абсцесс

После начала внутривенного введения эмпирических антибиотиков у пациентки через 4 часа повысилась температура. Пациентка была направлена на консультацию в стационар интервенционной радиологии (ИР) для дренирования абсцесса, обнаруженного на КТ. Однако после обследования пациентки и визуализации диагноз был изменен на сложную кисту яичника, дренирование которой не показано. Пациентка осталась на стационарном лечении и была проконсультирована инфекционистами, которые охарактеризовали состояние пациентки как клинический сепсис, согласились с продолжением эмпирической терапии пиперациллином/тазобактамом и порекомендовали выполнить повторную КТ малого таза через несколько дней. 

На четвертый день госпитализации у пациентки поднялась температура тела до 38,1 градусов по Цельсию, что сопровождалось острым обострением тазовой боли. Несмотря на клиническое ухудшение, повторные анализы не выявили лейкоцитоза, а общее количество лейкоцитов возросло только до 10,2 х 109/л, и не было никаких признаков бандемии или дисфункции органов в результатах КМП. Пациентку снова проконсультировали с инфекционистом, который заменил пиперациллин/тазобактам на меропенем. Была назначена повторная КТ, которая выявила небольшое интервальное увеличение скопления жидкости позади и справа от матки, которое, возможно, окружало правый яичник (Рисунок 2). Кроме того, было обнаружено новое небольшое скопление жидкости в правом параколическом желобе, а также небольшое количество жидкости в полости эндометрия. На изображении не было никаких признаков повреждения кишечника, что дополнительно подтверждало множественную миому матки. Пациентке в тот же день выполнили чрескожное дренирование тазового абсцесса без явных осложнений.

Рисунок 2. Повторная КТ брюшной полости и малого таза показывает незначительное увеличение интервала между скоплениями жидкости, теперь он составляет 37,64 мм х 51,26 мм.

КТ: компьютерная томография

Несмотря на завершение дренирования, пациентка продолжала страдать от сильной боли в животе. Температура тела продолжала повышаться, достигнув 38,9 градусов по Цельсию через три часа после дренирования. Количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы, несколько снизившись до 10,1 х 109/л, но все еще без признаков повышенного количества лейкоцитов. На этом этапе было решено, что из-за острого живота и ухудшения клинической картины необходимо выполнить экстренную исследовательскую лапаротомию. При поступлении было установлено, что таз заполнен гнойной жидкостью, и выполнена тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией. В послеоперационном патогистологическом исследовании выявлено формирование абсцесса правой маточной трубы и трансмуральное острое воспаление, острый серозит и трансмуральное воспаление с уменьшением просвета левой маточной трубы, очаговый острый серозит, лейомиому и липолейомиому матки с доброкачественным эндометрием, а также левый яичник с геморрагической кистой и острым серозитом. 

Пациентка хорошо перенесла последнюю процедуру и держала лихорадку в течение остального времени пребывания в больнице (Рисунок 3). Пациентку выписали через 72 часа с 14-дневным курсом амоксициллина/клавуланата калия.

Рисунок 3. Хронология клинического течения

D&C: Дилатация и кюретаж; КТ: Компьютерная томография; TOA: Тубоовариальный абсцесс

Обсуждение

Мы описываем пациентку без иммунокомпрометирующих или сопутствующих факторов риска, у которой развился тазовый абсцесс с последующим разрывом после проведения гистероскопии и полипэктомии через полость матки. Ее случай является уникальным не только из-за чрезвычайной редкости этого типа серьезных осложнений, но и из-за отсутствия лейкоцитоза или повышенной лейкоцитарной формулы ни в одном из периодов пребывания в больнице до гистерэктомии, несмотря на ранние признаки бактериемии кишечной палочки, а также более поздние находки свободной гнойной жидкости в полости малого таза. 

По данным многочисленных ретроспективных исследований, риск инфицирования после оперативной гистероскопии составляет менее 1% [7,8]. Профилактический прием антибиотиков перед оперативной гистероскопией обычно не рекомендуется из-за редких случаев послеоперационной инфекции [7].

Один зарегистрированный случай ТОА и последующего сепсиса с бактериемией кишечной палочки после гистероскопии в офисе был у пациентки с двусторонними эндометриомами, которые были признаны независимым фактором риска развития ТОА из-за наличия застоя крови [9,10]. Другие случаи включают абсцесс после оперативной гистероскопии, при которой произошла перфорация матки, и ТОА после гистероскопии у пациентки, у которой позже было установлено, что она, вероятно, имела ранее недиагностированный эндометриоз [3,11]. 

Последние три сообщения о пациентках с абсцессами малого таза после гистероскопии демонстрировали значительный лейкоцитоз как на начальных анализах, сделанных в отделениях неотложной помощи, так и на анализах, сделанных сразу после госпитализации в стационар. В этом контексте уникальным является тот факт, что в нашем случае не было этого распространенного результата, особенно учитывая, что пациентка не имела в анамнезе иммунокомпрометирующих состояний или состояний, которые могли бы изменить ее жизненные показатели или результаты анализов в данном случае. Кроме того, показатели общего анализа крови (ОАК) пациентки до процедуры были в пределах нормы. Хотя уровень лейкоцитов у пациентки со временем повысился до 12,6 х 109/л, это произошло только через день после экстренной исследовательской лапаротомии и гистерэктомии с двусторонней сальпингоофоректомией, что, вероятно, является воспалительной реакцией в процессе заживления после самой операции, а не реакцией на бактериальную инфекцию. Одно часто цитируемое исследование пациентов с подтвержденной бактериемией, которые обращались в один центр третичной медицинской помощи в течение одного года, свидетельствует о том, что бактериемия часто не приводит к лейкоцитозу [12]. Для установления частоты лейкоцитоза при бактериемии, связанной с ТОА, особенно с разрывом, необходимы дальнейшие масштабные исследования. 

Новейшее определение сепсиса – это угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию [13]. Наша пациентка была нетипичной еще и потому, что она не соответствовала ни критериям сепсиса, основанным на синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), ни критериям сепсиса, основанным на быстрой последовательной оценке органной недостаточности (qSOFA), но при этом имела подтвержденную инфекцию с бактериемией и сильной болью и ухудшением клинической картины. Сердечный ритм пациентки никогда не превышал 90 ударов в минуту, частота дыхания никогда не превышала 20 вдохов в минуту, у нее не было никаких признаков бандемии, и у нее никогда не развивался лейкоцитоз до последнего оперативного вмешательства. Метаболические показатели также были в пределах нормы, в том числе азот мочевины крови, креатинин и билирубин. Мочеотделение оставалось нормальным, и она никогда не демонстрировала никаких признаков измененного психического состояния. Единственным аномальным лабораторным показателем был изначально повышенный уровень сегментоядерных нейтрофилов – неспецифический показатель, свидетельствующий об активации иммунной системы, инфекции и/или воспалении. Ранее опубликованные отчеты о случаях ТОА с разрывом очень часто включают классически определенный сепсис в соответствии с критериями ССВО или SOFA [9,14–16].  Это особенно важно в контексте последних опубликованных руководств по идентификации и лечению сепсиса, которые признают вариабельность диагностической точности инструментов скрининга сепсиса, таких как qSOFA, и, кроме того, исключают установление критериев ССВО для определения сепсиса [17]. Следует отметить, что лактат крови не определялся. Этот показатель, если он повышен, может служить лабораторным биомаркером сепсиса, и его использование рекомендуется как часть сепсис-пакета первого часа для пациентов с установленным сепсисом. Однако в последних рекомендациях по сепсису указано, что лактат сам по себе не имеет достаточной чувствительности и специфичности для установления или исключения диагноза сепсиса [17]. Таким образом, у этого пациента, который не имел других лабораторных биомаркеров сепсиса, повышенный уровень лактата, безусловно, мог бы быть полезной, но не диагностической информацией.

Наша пациентка не соответствовала критериям ни одного скринингового инструмента, но ее лечили с таким уровнем неотложности, который соответствует пациентам с сепсисом, что, вероятно, стало одним из факторов ее в целом благоприятного клинического исхода. Таким образом, этот случай демонстрирует ограниченность скрининговых инструментов, что подчеркнуто в последних изменениях к руководствам по выживанию при сепсисе.

Заключения

Этот случай демонстрирует, что, хотя и чрезвычайно редко, но серьезные инфекционные осложнения могут возникнуть после оперативной гистероскопии у пациентки без известных факторов риска. Раннее распознавание инфекции после оперативной гистероскопии и своевременное лечение могут предотвратить ухудшение последствий. В этом случае, несмотря на несоответствие более старым критериям клинического сепсиса ССВО или более новым SOFA, нашу пациентку лечили так же и с таким же уровнем неотложности, как и при классически определенном сепсисе. Этот случай служит напоминанием о необходимости знать о редких осложнениях после несложных гинекологических процедур, чтобы начать лечение на ранней стадии. Кроме того, этот случай демонстрирует критическую важность лечения атипичных бактериемических пациентов с подтвержденной инфекцией так же, как и классически определенных септических пациентов. 

Ссылки на источники

1. Hysteroscopy safety. Cholkeri-Singh A, Sasaki KJ. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:250–254.
2. Profile of outpatient hysteroscopy in the United States from 1994 to 1996. Tu FF, Beaumont JL. https://europepmc.org/article/med/19160652. J Reprod Med. 2008;53:935–940.
3. Septic shock following hysteroscopy – a case report. Meneses T, Faria J, Martins AT, Delgado E, Silva MD. Case Rep Womens Health. 2020;26:0.
4. Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8487237/ J Reprod Med. 1993;38:198–200.
5. Removal of uterine polyps: clinical management and surgical approach. Ludwin A, Lindheim SR, Booth R, Ludwin I. Climacteric. 2020;23:388–396.
6. Does a high WBC count signal infection? George ELR, Panos A. https://journals.lww.com/nursing/Citation/2005/01000/Does_a_high_WBC_count_signal_infection_.14.aspx Nursing. 2005;35:20–21.
7. Bradley LD. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.; 2022. Overview of hysteroscopy.
8. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, Kurek R, Meyer A, Wallwiener D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104:160–164.
9. Tubo-ovarian abscess with septic shock in a case of endometrioma following diagnostic hysteroscopy. Lin YH, Hwang JL, Seow KM, Chong KM, Huang LW. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010;49:359–360.
10. A study of tubo-ovarian and ovarian abscesses, with a focus on cases with endometrioma. Kubota T, Ishi K, Takeuchi H. J Obstet Gynaecol Res. 1997;23:421–426.
11. Broad ligament abscess after operative hysteroscopy. Rullo S, Boni T. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7554264/ Clin Exp Obstet Gynecol. 1995;22:240–242.
12. Inadequacy of temperature and white blood cell count in predicting bacteremia in patients with suspected infection. Seigel TA, Cocchi MN, Salciccioli J, Shapiro NI, Howell M, Tang A, Donnino MW. J Emerg Med. 2012;42:254–259.
13. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. JAMA. 2016;315:801–810.
14. Tubo-ovarian abscess with sepsis in a nonagenarian woman: a case report and literature review. Chen KY, Tseng JY, Yang CY. BMC Womens Health. 2019;19:81.
15. In vitro fertilization complicated by rupture of tubo-ovarian abscess during pregnancy. Han C, Wang C, Liu XJ, et al. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54:612–616.
16. Ruptured tubo-ovarian abscess in a postmenopausal woman presenting with septic shock: a case report and literature review. Chia CC, Huang SC. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006;45:89–91.
17. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Crit Care Med. 2021;49:0–143.