ПРОСТЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКОЙ СУБКАТЕГОРИЗАЦИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ BI-RADS-US-4

В 2003г. Американским сообществом радиологии в издании «Система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы»  УЗ оценка была включена в классификацию новообразований молочной железы.

АВТОРЫ:  Rodrigo Menezes Jales¹, Luis Otavio Sarian¹, Renato Torresan¹, Emilio Francisco Marussi¹, Beatriz Regin Alvares², Sophie Derchain¹

 ¹Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – Unicamp, Campinas, Sao Paulo, Brazil

²Department of Radiology, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – Unicamp, Campinas, Sao Paulo, Brazil

Резюме

Цель исследования: оценить объективный метод ультрасонографической субкатегоризации новообразований молочной железы BI–RADS-УЗ 4 (US-4), который основанный на простых, четких правилах, чтобы принести пользу женщинам с помощью полноценного анализа новообразований молочной железы.

Методы. Для этого одномоментного исследования, мы выбрали 330 женщин с 339 новообразованиями молочной железы, классифицированными как BI–RADS-УЗ 4. Три врача с опытом в исследовании молочной железы, независимо осмотрели все УЗ снимки, оценивая размер, форму, края, ориентацию, эхоструктуру, васкуляризацию новообразований. После этого, врачи разделили новообразования на субкатегории 4а, 4b и 4с. Согласованное мнение среди исследователей определяли для всех категорий по УЗ характеристикам для окончательной оценки субкатегоризации. Мы также оценили положительное прогностическое значение (ППЗ – positivepredictivevalue– PPV) для BI–RADS-УЗ субкатегорий 4а, 4b и 4с назначенное каждым с трех исследователей.

Результаты. Патологическое исследование всех новообразований подтвердило, что 144 (42%) из них были злокачественные, а 195 (58%) – доброкачественные. Для установления заключительных BI–RADS-УЗ 4 субкатегорий по данным размера, формы, краев и васкуляризации новообразований было получено умеренное согласие между исследователями. Значительное согласие было получено по данным ориентации и эхоструктуры новообразований. ППЗ для субкатегорий 4а, 4b и 4с для первого исследователя было 17%, 45%, и 85%, соответственно, для второго – 20%, 38%, 79% и 17%, 40%, 85% для третьего.

Выводы. Стандартизация  УЗ субкатегоризации BI–RADS-УЗ 4 новообразований молочной железы вполне возможна, со значительным согласием среди исследователей и прогрессивным увеличением ППЗ для субкатегорий 4а, 4b, и 4с, при условии установления простых четких классификационных правил.

ВВЕДЕНИЕ

Было четко продемонстрированно, что УЗИ молочной железы имеет высокий уровень точности в дифференциации доброкачественных и злокачественных патологических очагов. В результате, в  2003г. Американским сообществом радиологии (American College of Radiology – ACR) в издании  «Система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы» (Breast Imaging Reporting and DataSystem– BI–RADS) УЗ оценка была включена в классификацию новообразований молочной железы. В этой классификационной системе BI–RADS категория 4 охватывает большую группу новообразований, с разными характеристиками и рисками малигнизации от 2% до 95%.

Большинство показаний к биопсии молочной железы относятся именно к этой категории. Таким образом, BI–RADS поощряет деление 4 категории  на 4а (невысокая вероятность малигнизации), 4b (средняя вероятность малигнизации) и 4с (умеренные, но не классические признаки малигнизации) субкатегории. Прямое патогистологическое доказательство остается необходимым для установления всех субкатегорий. Однако, субкатегоризация несомненно облегчает принятие решения как врачом так и пациентом.

Предыдущие работы показали, что патологические очаги классифицированные на субкатегории 4а, 4bи 4с, имели самое низкое согласие исследователей среди BI–RADS-УЗ категорий. Даже среди опытных исследователей, было умеренное согласие. Достоверный метод визуализации должен иметь значительное согласие, при его применении опытными специалистами. Использование УЗ терминологии для BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризации на данный момент не оптимизировано, поэтому некоторые из учреждений вынуждены подбирать собственные  подходящие критерии для исследования новообразований молочной железы.

Для проведения полноценного анализа новообразования молочной железы, мы оценили объективный метод для УЗ субкатегоризации BI–RADS-УЗ 4 классификации новообразований, основанный на простых и четких правилах.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

2.1. Пациенты

В этом перспективном исследовании, мы последовательно рассмотрели клинические картины 1212 женщин, которые были направлены на УЗИ молочной железы по различным медицинским причинам: повторное УЗИ новообразований классифицированных как BI–RADS-УЗ 3 (29%), оценка пальпируемых новообразований (25%), УЗ скрининг для пациентов высокого риска с плотными молочными железами (16%), УЗИ оценка новообразований классифицированных как BI‑RADS‑УЗ 0 на маммографии (11,5%), и другие показания (18,5%). Среди этих пациентов у 330 (27%) диагностировали 339 BI–RADS-УЗ 4 новообразований молочной железы.

За BI–RADS, классификацией  к категории 4 относятся новообразования, которые не имеют классической картины малигнизации, но имеют повышенную вероятность развития этого процесса (выше, чем для патологических очагов категории 3). В целях данного исследования, новообразование, которое представлено несколькими подозрительными признаками, должно иметь не меньше одного доброкачественного признака или один неубедительный подозрительный признак, чтобы оно классифицировалось как BI–RADS 4.

2.2. Патологический анализ

Со всех новообразований BI–RADS-УЗ 4 брали биоптат путем пункционной биопсии  (115 случаев [34%]), полного хирургического иссечения (39 случаев [11%]), или пункционной биопсии после хирургического иссечения (185 случаев [55%]). Пункционная биопсия проводилась под УЗ контролем, используя биопсионный пистолет с иглой 14 калибра (BardBiopsySystems, Tempe, Arizona, USA) под местной анестезией. Гистологическое исследование проводил опытный патолог (Таблица 1).

2.3. План клинического исследования

Это исследование одобрил ревизионный совет нашего учреждения (№ 031/2009) и все участники подписали форму информированного согласия.

УЗИ проводили линейным датчиком 12 МГц (на аппарате AccuvixV10, SamsungMedison, Korea), снимки в В-режиме и допплере сохраняли в формате Bitmap (BMP). Снимки сохраняли в не менее чем в двух ортогональных плоскостях. Всех женщин обследовали с марта 2009 по декабрь 2010. Три  специалиста по визуализации молочной железы (исследователь А с 10 летним опытом, исследователи B и С с 3 летним опытом) без диагностических данных и клинической информации, независимо рассматривали УЗ снимки. Специалисты выбирали самые подходящие термины для описания каждого УЗ признака (Таблица 2) и следовали по BI–RADS-УЗ 4 правилам субкатегоризации нашего учреждения для того, чтобы определить окончательную субкатегорию 4а, 4b или 4с.

Таблица 1

Заключительные диагнозы 339 новообразований молочной железы классифицированных как BI–RADS-УЗ 4

Таблица 2

Ультрасонографическая характеристика

Рис. 1. Алгоритм BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризации простыми правилами. (А) Пальпируемое новообразование с вероятно доброкачественными УЗ признаками (гипоэхогенность, овальная форма, с определяемыми краями, параллельная ориентация и отсутствие/скрытая васкуляризация); (В) вероятно доброкачественные УЗ признаки, кроме не параллельной ориентации; (С) вероятно доброкачественные УЗ признаки, кроме усиленной васкуляризации; (D) вероятно доброкачественные УЗ признаки, кроме микролобулярных краев; (Е) вероятно доброкачественные УЗ признаки, кроме неправильной формы; (F) сложная эхоструктура; (G–J) примеры новообразований BI–RADS-УЗ 4, которые не возможно отнести к субкатегориям 4а или 4с; (K); края со спикулами и параллельной ориентацией; (L) косые края; (М) нечеткие края.

2.4. Простые правила субкатегоризации BI–RADS-УЗ 4

С 2008 года в нашем учреждении использовали следующие критерии, для разделения новообразований на субкатегории 4а, 4bи 4с:

· BI–RADS-УЗ 4а: (а) пальпируемое новообразование с вероятно доброкачественными УЗ признаками (гипоэхогенность, овальная форма, с определяемыми краями, параллельная ориентация и отсутствие/скрытая васкуляризация); (b) вероятно доброкачественные УЗ признаки, кроме не параллельной ориентации / (с) усиленной васкуляризации / (d) микролобулярных краев / (е) неправильной формы.

· BI–RADS-УЗ 4b: (а) сложные новообразования; (b) новообразования с характеристикой совместимой с BI–RADS 4 категорией, которые не возможно отнести к субкатегориям 4а или 4с.

· BI–RADS-УЗ 4с: (а) новообразование со спикулами и параллельной ориентацией; (b) новообразования с косыми или нечеткими краями, любой формы, ориентации или васкуляризации. Эти критерии можно с легкостью применять в любом радиологическом учреждении (Рис. 1-5).

Рис. 2. Диабетическая мастопатия у 31 летней женщины с пальпируемым новообразованием молочной железы. УЗИ показало новообразование овальной формы, гипоэхогенной эхоструктуры, с обрубленными краями, спикулами и/или нечеткими краями и параллельной ориентацией. Это новообразование имело как нечеткие (стрелка) так и края со спикулами (острие стрелы). В окончательном описании указаны края со спикулами (исследователей попросили оценить самый подозрительный участок края). Другой исследователь классифицировал края как нечеткие. По простым правилам BI–RADS-УЗ 4 подклассификации, оба описания классифицируются как BI–RADS-УЗ 4с.

Рис. 3. Тубулярная карцинома у 53 летней женщины (новообразование молочной железы не пальпируется). УЗИ показало случай низкого согласия между исследователями по характеристике краев новообразования, что привело к расхождению их мнений. Каждый исследователь описывал края по-разному: со спикулами (длинная стрела), косые (острие стрелы) и микролобулярные (короткая стрела). Таким образом, два исследователя выставили BI–RADS-УЗ 4с, и один BI–RADS-УЗ 4b.

2.5. Статистический анализ

Каждый исследователь набрал свои заключения и окончательную BI–RADS-УЗ 4 субкатегорию в таблице Excel (MicrosoftCorp., Redmond, WA, USA). Все расчеты проводили с помощью программы SPSSversion 15 (SPSSInc., Chicago, IL, USA). Для определения степени согласия среди исследователей вычислялся показатель kappa, что обозначает частоту согласие более, чем простое совпадение. Значения Kappa вычислялись по парам исследователей. Затем, вычислялось среднее статистическое значение kappa для каждой пары, чтобы классифицировать УЗ признаки и сделать окончательную оценку BI–RADS-УЗ 4 субкатегорий (Таблица 3). Значение Kappa 0 – 0,20 означает незначительное согласие; 0,21 – 0,40 – низкое согласие; 0,41 – 0,60 – умеренное согласие, 0,61 – 1,80 – значительное согласие; и значение 0,81-1,00 – почти идеальное согласие. Мы также оценили положительное прогностическое значение (ППЗ – positivepredictivevalue– PPV) для BI–RADS-УЗ субкатегорий 4а, 4b и 4с (Таблица 4).

Таблица 3

Согласие исследователей по основных УЗ признаках для проведения заключительной BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризвции 339 новообразваний молочной железы

Таблица 4

Распространенность малигнизации среди 339 новообразований молочной железы, по BI–RADS-УЗ субкатегориям 4а, 4b и 4с

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возрастной диапазон был от 14 до 89 лет (средний возраст – 47,8 лет; стандартная девиация – 14,7). Результаты патологических исследований: злокачественные (144 случаев [42%]) и доброкачественные (195 случаев [58%]). Среди злокачественных новообразований самым распространенным (88 случаев, 62%)  диагнозом  была инвазивная протоковая карцинома, в то время как в доброкачественной группе – простая фиброаденома (58 случаев, 30%) (Таблица 1).

Умеренное согласие наблюдалось для таких признаков, как форма, края и васкуляризация новообразований (kappa= 0,54, 0,57 и 0,55, соответственно). Значительное согласие наблюдалась для признаков ориентации и эхоструктуры новообразований (kappa= 0,65 и 0,78, соответственно) (Таблица 3). Примеры согласия и разногласия исследователей представлены на Рис. 2-5.

Рис. 4. (А и В) Инвазивная протоковая карцинома у 51 летней женщины (новообразование молочной железы пальпируется). УЗИ показало образование овальной формы, гипоэхогенной эхоструктуры, с обрубленными границами, хорошо определяемыми краями, параллельной ориентацией и с усиленной васкуляризацией на Доплере. По правилам BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризации, васкуляризация патологического очага должна быть усиленной, чтобы это считалось подозрительным признаком. Данный случай пример идеального согласия исследователей. Все описанные УЗ признаки совпадали, и все исследователи классифицировали новообразование как BI–RADS-УЗ 4а.

Рис. 5. Фиброаденома у 47 летней женщины (новообразование молочной железы пальпируется). На УЗИ видно образование с неправильной формой, гипоэхогенной эхоструктурой, обрубленными границами, хорошо определяемыми краями и параллельной ориентацией. Данный случай – наглядный пример идеального согласия по УЗ признакам. Все исследователи классифицировали это новообразование как BI–RADS-УЗ 4а. По правилам BI–RADS-УЗ 4 подклассификации, если есть один подозрительный УЗ признак, новообразование относится к BI–RADS-УЗ 4а, независимо от того, пальпируется оно или нет.

ППЗ для субкатегорий 4а, 4b и 4с для первого исследователя составляли 17%, 45% и 85% соответственно, для второго – 20%, 38% и 79%; для третьего – 17%, 40% и 85% (Таблица 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

4. 1. УЗ субкатегоризация BI–RADS-УЗ 4 новообразований молочной железы

Используя простые правила в широком, одномоментном отборе BI–RADS-УЗ 4 новообразований молочной железы для оценки BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризации привело к умеренному согласию исследователей. Также, ППЗ показало прогрессивный рост в субкатегориях 4а, 4b и 4с. Наше исследование определило, что BI–RADS-УЗ 4  подклассификация  может быть достоверным улучшением для описания новообразований молочной железы, при условии установленных четких простых подклассификационных правил.

4. 2. Разногласие во мнениях исследователей

Согласие исследователей можно использовать, чтобы проверить согласованность метода классификации патологического очага, как показателя тяжести болезни. В подобных работах, более или менее опытные радиологи рассматривали УЗ снимки, основаны на оригинальной шкале BI–RADS, где не указана последовательность определения субкатегорий. Таким образом, критерии, которые используются в нашем учреждении, чтобы подразделить новообразования на субкатегории 4а, 4b и 4с реплицировались в нашей работе. Эти критерии можно легко внедрить в использование в любом учреждении. Примеры УЗ признаков и заключительной BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризации также обсуждались, и получили значительное согласие или разногласие исследователей (Рис. 2-5). Это обсуждение может улучшить согласованность и повторяемость УЗИ новообразований молочной железы.

Согласие исследователей колебалось от умеренного до значительного для всех УЗ признаков, которые были включены в наши правила субкатегоризации (форма, края, ориентация, эхоструктура и васкуляризация). Ожидалось, что признаки, которые описываются только двумя возможными терминами (ориентация – параллельная или не параллельная; васкуляризация- отсутствие/скрытая или усиленная), будут иметь хорошее согласие исследователей. В целях этой работы, признак эхоструктура, описывался только двумя терминами (гипоэхогенная, сложная), поскольку анэхогенные и гиперэхогенные новообразования исключили с отбора. Они в основном связанны с простыми кистами и липомами, соответственно, обе классифицировались как BI–RADS-УЗ 2. Это вероятнее всего, объясняет лучшее согласие между нашими исследователями, чем в предыдущих работах.

Умеренное УЗ согласие было получено по данным краев новообразований, не смотря на то, что края описывались пятью возможными терминами: хорошо определяемые, микролобулярные, нечеткие, плохо определяемые, косые, со спикулами. Некоторые автора подали идею сократить количество терминов от пяти до двух: хорошо определяемые или не определяемые края. Однако, по нашему мнению, необходимо полное описание краев для полноценной BI–RADS-УЗ 4 подклассификации. Поэтому, все пять терминов включили в правила нашей BI–RADS-УЗ 4 подклассификации. Кроме того, всех исследователей проинструктировали учитывать только самые подозрительные качества краев (Рис. 2 и 3).

Такие УЗ признаки как границы патологического очага и задние акустические качества не включили в правила BI–RADS-УЗ 4 субкатегоризации. Однако, умеренное согласие исследователей наблюдалось для этих УЗ признаков в других работах. Поэтому, можно предположить, что BI–RADS-УЗ 4 подклассификация сохранит свою актуальность, если эти переменные были бы включены.

4.3. Прогрессивный рост ППЗ

ППЗ полученное для BI–RADS-УЗ 4 категории совпадает с другими работами, в которых процент злокачественных новообразований был от 16,2 до 60. Эта вариация вероятнее всего возникла из-за разнообразности отбора и интерпретации новообразований категорий 4 и 5. Например, в нашей схеме субкатегоризации  параллельные, с краями со спикулами новообразования отнесли к BI–RADS-УЗ 4с субкатигории. Другие автора могли классифицировать такие новообразования как BI–RADS-УЗ категории 5, что произвело бы к уменьшению ППЗ для BI–RADS-УЗ категории 4. В нашем опыте, новообразования с краями со спикулами и параллельной ориентацией имеют высокое ППЗ, поскольку не было достаточных доказательств, чтобы выставить BI–RADS-УЗ 5. Доброкачественные заболевания такие, как гранулематозный мастит и диабетическая мастопатия обычно имеют подобную УЗ картину. За результатами роботы можно утверждать, что новообразования с краями со спикулами и параллельной ориентацией должны относится к BI–RADS-УЗ 4с, поскольку в нашем отборе было 30 новообразований такого рода. С них, 25 (83%) ассоциировались со злокачественными патологическими диагнозами. Среди доброкачественных патологических очагов, был один случай стеатонекроза, связанный со склеродермией, два случая склерозирующего папиллярного патологического очага, одна сложная фиброаденома и одна диабетическая мастопатия (Рис. 2).

Относительно небольшое количество работ опубликовано по результатам заключительной BI–RADS 4 подклассификации. В этих работах ППЗ для BI–RADS субкатегории 4а колебалось от 7,6 до 41%, для BI–RADS 4b–от 38 до 89% и для BI–RADS 4с от 79 до 90%. Нам было интересно наблюдать за прогрессивным ростом ППЗ, полученным при помощи простых правил BI–RADS 4 субкатегоризации. Не одна субкатегория не отражала похожее ППЗ к другим BI–RADS 4 субкатегориям или к BI–RADS категориям 3 или 5. Некоторые авторы получили похожее ППЗ для разных BI–RADS 4 субкатегорий.

4. 4. Ограничения этой работы

Большой недостаток нашей работы это то, что данные маммографии не учитывались для субкатегоризации BI–RADS-УЗ 4 категории, что обычно не происходит в повседневной практике. Однако, оценивались только новообразования молочной железы. Маммографическая оценка этих образованиях скорее всего внесла бы скромный вклад к заключительной BI–RADS-УЗ субкатегоризации, поскольку ультразвук вполне подходит для такой оценки.

ВЫВОДЫ

Стандартизация  УЗ субкатегоризации BI–RADS-УЗ 4 новообразований молочной железы вполне возможна, со значительным согласием среди исследователей и прогрессивным увеличением ППЗ для субкатегорий 4а, 4b, и 4с, при условии установления простых четких классификационных правил.