Практические рекомендации ISUOG (2017 год): использование допплеровского картирования в пренатальной диагностике

В данном документе кратко описаны практические рекомендации относительно того, как правильно проводить допплерографию фетоплацентарного кровотока. Соблюдение рекомендаций обеспечит минимальное воздействие на эмбрион или плод чрезмерной энергии ультразвука, особенно на ранних сроках беременности. При проведении допплерометрии тепловой индекс (TI) должен быть ≤ 1,0 и время экспозиции должно быть как можно короче, как правило, не более 5-10 минут.

Какое оборудование необходимо для проведения допплеровской оценки фетоплацентарного кровообращения?

• Аппарат должен быть оснащен цветным и спектральным анализом доплеровских сигналов с указанием на экране шкалы скорости потока крови или частоты повторения импульсов (pulse repetition frequency (PRF)) и частоты излучения (в МГц).
• Механический индекс (MИ) и TИ должны быть отражены на экране во время ультразвукового исследования.
• Ультразвуковая система должна показывать кривую максимальной скорости кровотока (MСК), чтобы оценить весь спектр допплеровской волны.
• Должна быть предусмотрена возможность разграничения сигнала в автоматическом или ручном режиме.
• Системное программное обеспечение должно быть в состоянии оценить пиковую систолическую скорость (ПСС), конечную диастолическую скорость (КДС) и индексы, например пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) и систоло / диастолическое соотношение (С / Д).

Какие оптимальные параметры допплеровского картирования? Импульсно-волновая допплерография

• Обследование проводится в состоянии покоя плода, и при отсутствии дыхательных движений плода, а в случае необходимости в течение временного задержания дыхания беременной.
• Отображение цветного потока не является обязательным, хотя это очень полезно в идентификации сосуда, который исследуем, и в определении направления кровотока.
• Необходимо следить за углом инсонации. Угол инсонации 10° соответствует погрешности скорости 2% в то время, как угол 20° соответствует 6% погрешности. Когда абсолютная скорость является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии (СМА)) и угол составляет > 20°, проводится коррекция угла. В этом случае, когда запись не улучшается за счет повторных измерений, к заключению должна быть приложена информация с указанием угла инсонации и его коррекции.
• Желательно начать с относительно широких пределов контрольного объема, чтобы обеспечить запись максимальной скорости в течение всего импульса. При наличии помех от других сосудов, которые вызывают проблемы, границы контрольного объема могут быть уменьшены для уточнения записи.
• Подобно серошкальным изображениям, проникновение и разрешение допплера может быть оптимизировано путем регулирования частоты (МГц).
• Фильтр стенки сосудов (или “фильтр верхних частот”) используется для устранения шума от движения стенок сосудов. Он должен быть установлен как можно ниже (≤ 50-60 Гц), с тем, чтобы устранить низкочастотный шум из периферических кровеносных сосудов. При использовании более высокого фильтра могут быть созданы ложные эффекты (рис. 4б).
• Более высокий фильтр полезен для измерения аортального и легочного кровотока. В этом случае более низкий фильтр может привести к появлению артефактов.
• Оптимальное количество сигналов, это от четырех до шести полных сердечных циклов. Для плода частота сердечных сокращений 110-150 ударов в минуту, скорость развертки 50-100 мм / мин достаточно.
• Частота повторения импульсов, или шкала (pulse repetition frequency (PRF), scale) должна быть скорректирована в соответствии с кровотоком в сосуде: низкая PRF позволит визуализировать и точно измерить низкую скорость потока.
• При появлении явного несоответствия между измерениями, рекомендуется повторить запись.
• Для повышения качества записи допплера необходимо оптимизировать частоту обновления изображения серой шкалы или цветного допплера в режиме реального времени (то есть после начала записи изображения в реальном времени, и правильной установки контрольного объема допплера, изображения двумерного (2D) и / или цветного допплеровского картирования должны быть заморожены для записи допплеровского сигнала – симплексный режим).
• Обеспечить правильную позицию и оптимизировать запись допплера замороженного в 2D изображении, возможно путем прослушивания звукового сигнала эффекта Допплера через громкоговоритель.
• Коэффициент усиления должен быть скорректирован, чтобы видеть всю волну скорости кровотока, без присутствия артефактов в фоновом режиме дисплея.
• Желательно не инвертировать дисплей допплера на экране аппарата. При оценке сердца плода и центральных сосудов, очень важно сохранить первоначальное направление цветного и импульсного потока волны допплера. Обычно поток в направлении преобразователя отображается красным цветом и волна регистрируется выше базовой линии, в то время, как кровоток в направлении от преобразователя отображается в виде синего цвета, и волна ниже базовой линии.

Цветное допплеровское картирование

• В сравнении с серошкальным режимом, цветной допплер увеличивается с общей мощностью излучения. Разрешение цветного допплера увеличивается, когда шкала цвета снижена. Необходимо оценить MИ и TИ при изменении размера и глубины цветной шкалы.
• Большое цветное окно допплера увеличивает время обработки и таким образом, уменьшает частоту кадров; окно должно быть как можно меньшим, чтобы визуализировать только исследуемый участок.
• PRF должна быть скорректирована, чтобы определить реальную скорость исследуемого сосуда. Когда PRF высокая, низкоскоростные сосуды не будут отображаться на экране.
• Что же касается серошкального изображения, разрешения цветного допплера и проникновения волны, то эти параметры зависят от частоты ультразвука. Частота в режиме цветного доплеровского картирования должна быть скорректирована с целью оптимизации сигналов.
• Усиление должно быть отрегулировано для того, чтобы предотвратить появление артефактов, представленных случайными отражениями цветных вспышек на экране.
• Фильтр также должен быть отрегулирован, чтобы исключить шум от исследуемого участка.
• Угол инсонации влияет на цветное допплеровское изображение. Он должен быть отрегулирован путем оптимизации положения ультразвукового трансдюсера согласно сосуда или исследуемого участка.

Энергетический допплер

• Применяются те же основные принципы, что и для цветного допплеровского картирования.
• Угол инсонации имеет меньшее влияние на мощность допплеровских сигналов; однако, необходимо соблюдение того же процесса оптимизации, как и для цветного допплеровского картирования.
• Нет элайзинг (aliasing) феномена при использовании энергетического допплера; однако, неадекватно низкая PRF может привести к появлению шумов и артефактов.
• Усиление необходимо уменьшить, чтобы предотвратить усиление шума (наблюдается как однородный цвет на заднем плане).

Методика проведения цветной допплерографии  маточных артерий

Основная ветвь маточной артерии легко находится с помощью цветного изображения в режиме реального времени. Измерения скорости кровотока обычно выполняются трансабдоминальным или трансвагинальным датчиком. Измерения следует проводить в правой и левой маточной артерии (Рис.1).

Рис.1. Форма волны кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным датчиком в первом триместре беременности.

Оценка маточной артерии в первом триместре беременности (Рис.1)

1. Методика трансабдоминального сканирования

• Трансабдоминальный трансдьюсер размещается таким образом, чтобы визуализировать среднесагиттальный срез матки и цервикальный канал. Обследование проводится с пустым мочевым пузырем.
• Трансдьюсер перемещаем латерально, пока не визуализируем парацервикальное сосудистое сплетение.
• Включаем цветной допплер и обнаруживаем маточные артерии.
• Измерение проводится в отрезке сосуда перед разветвлением маточной артерии на аркуатные артерии.
• То же повторяем с противоположной стороны.

2. Методика трансвагинального сканирования

• Трансвагинальный трансдьюсер размещается в переднем своде. Подобно трансабдоминальной технике, датчик перемещается в поперечном направлении, чтобы визуализировать парацервикальные сосудистые сплетения, проводятся вышеуказанные этапы в той же последовательности.
• Следует проявлять осторожность, чтобы не спутать с цервико-влагалищной артерией или аркуатными артериями. Типичная скорость для маточной артерии составляет 50 см / с.

Рис.2. Допплерография маточной артерии, проведена трансабдоминально во втором триместре беременности. Нормальные (а) и патологические (b) формы кривой; дикротическая выемка (стрелка) (b).

Оценка маточной артерии во втором триместре беременности (Рис.2)

1. Методика трансабдоминального сканирования

• Трансабдоминальный датчик располагаем продольно в нижнем боковом квадранте живота, косо медиально. Определяем маточную артерию путем включения цветного допплера, в месте пересечения наружной подвздошной артерии.
• Цветной объем размещают по течению, на 1 см ниже места пересечения.
• Тот же процесс повторяем на маточной артерии с противоположной стороны.

2. Методика трансвагинального сканирования

• Женщину просим опорожнить мочевой пузырь и лечь на спину в литотомическом положении.
• Датчик должен быть расположен в боковом своде, и при включении цветного допплера определяем маточные артерии на уровне внутреннего зева шейки матки.
• То же повторяем с противоположной стороны.

Примечание: У женщин с врожденной аномалией матки, оценка показателей допплера маточных артерий и их интерпретация недостоверна.

Методика проведения цветной допплерографии артерии пуповины

Существует значительная разница в показателях допплера, измеренных на эмбриональной части пуповины, свободной части и плацентарной части пуповины. Для простоты и последовательности, измерения следует проводить в свободной части пуповины (Рис.3).

Рис.3. Допустимые (а) и недопустимые (b) формы кривой при проведении допплерографии в пупочной артерии. На сонограмме b графические изображения кривой слишком малы, а скорость слишком медленная.

Рис.4. Допплерография артерии пуповины получена у того же плода с интервалом 4 мин., Наблюдаем: (а) нормальный кровоток, и (b) очень низкий диастолический кровоток, что связано с неправильным использованием фильтра стенки сосуда.

Примечание:

1) При многоплодной беременности, для оценки кровотока в артерии пуповины могут возникнуть трудности с определением петли пуповины для конкретного плода. В таких случаях допплерографию проводим в части артерии пуповины, расположенной ближе к брюшной стенке плода. В данном отрезке пуповины сопротивление выше, чем в свободной и в плацентарной части пуповины, что необходимо указать в протоколе обследования.

2) В случае единой артерии пуповины, в любом гестационном возрасте, диаметр единой пупочной артерии больше, чем когда есть две артерии и сосудистое сопротивление, таким образом, ниже.

Методика проведения цветной допплерографии в средней мозговой артерии

• Исследование средней мозговой артерии проводится в аксиальном срезе головного мозга, на уровне таламуса и крыльев клиновидной кости. Полученное изображение необходимо увеличить.
• С помощью цветного допплера определяем Виллизиев круг и проксимальный отдел средней мозговой артерии (рис.5)
• Контрольный объем должен быть размещен в проксимальной трети CМA, около места отхождения со внутренней сонной артерией, поскольку систолическая скорость уменьшается с расстоянием от места отхождения данной артерии.
• Угол между ультразвуковой волной и направлением потока крови следует держать как можно ближе к 0 ° (рис. 6).
• Следует быть осторожными, чтобы избежать ненужного давления на головку плода.
• По меньшей мере три записи должны быть получены и 10 последовательных кривых. Самая высокая точка волны оценивается, как пиковая систолическая скорость (PSV, см / сек).
• PSV может быть измерена в ручном режиме или путем автотрассировки.

Рис.5. Цветовое картирование Виллизиева круга.

Рис.6. Допустимая форма кривой при исследовании средней мозговой артерии. Угол инсонации около 0°.

Рис.7. Запись допплерографии в венозном протоке без коррекции угла. Низкая скорость фильтра стенки сосуда (стрелка) не влияет на а-волну (а), и далека от базальной линии. Высокая скорость развертки позволяет детально визуализировать изменения скорости.

Рис.8. Запись кривой кровотока в венозном протоке в 36 недель, с повышенной частотой (а). Препятствия в виде дополнений повышенной эхогенности вдоль базальной линии, приводят к усложненной дифференциации реверсного потока крови (стрелки). (b) повторная запись с небольшим увеличением низкочастотного фильтра стенки сосуда (стрелка) улучшает качество и позволяет четко визуализировать реверсный кровоток (стрелки).

Методика проведения цветной допплерографии в венозном протоке

• Венозный проток соединяет внутрибрюшную часть пупочной вены и левую часть нижней полой вены, чуть ниже диафрагмы.
• Отображение цветного допплера демонстрирует высокую скорость кровотока в узком входе венозного протока, подтверждая свою идентификацию.
• Измерение кровотока лучше проводится в сагиттальной плоскости передней нижней части живота плода.
• На ранних сроках беременности следует уменьшить цветной объем.
• Форма кривой, как правило, трехфазная.
• Скорость кровотока относительно высокая, от 55 до 90 см/сек в течение большей части второй половины беременности, однако ниже на ранних сроках беременности.

Какие показатели использовать?

С/Д соотношение, ИР и ПИ – три известных показателя для описания артериальных форм волны. ПИ показывает линейную корреляцию сосудистого сопротивления, С/Д соотношение и ИP показывают параболическую связь с увеличением сосудистого сопротивления. ПИ является наиболее часто используемым показателем в современной практике. Аналогичным образом, пульсационный индекс вен (ПИВ) наиболее часто используется для венозных форм волны. Использование абсолютных скоростей, а не полуколичественных индексов может быть лучшим в перинатальном исследовании фетоплацентарного кровотока. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.