Лечение гетеротопической цервикальной беременности с помощью ультразвуковой гистероскопии: Отчет о случае и обзор литературы

Резюме

Предусловия: 

Гетеротопическая цервикальная беременность является редким случаем внематочной беременности с частотой < 1%. В этой статье мы сообщаем о редком случае успешного лечения гетеротопической беременности после экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона с помощью гистероскопии под контролем УЗИ. Для того, чтобы выбрать лучший вариант лечения, мы проанализировали клинические случаи лечения и обсуждения гетеротопической цервикальной беременности за последние 15 лет.

Методы: 

Гетеротопическая беременность была прервана с помощью ультразвуковой гистероскопии, однако внутриматочная беременность была сохранена. Мы провели поиск по ключевым словам “цервикальная беременность в сочетании с внутриматочной беременностью”, “комбинированная беременность”, “вспомогательные репродуктивные технологии”, “цервикальная беременность” и “внематочная беременность” в PubMed, чтобы найти статьи, опубликованные за последние 15 лет.

Результаты: 

Пациентка перенесла экстренное цервикальное кесарево сечение на 22 неделе беременности по поводу недостаточности шейки матки и родила здорового новорожденного на 38 неделе беременности путем трансвагинального родоразрешения. Было отобрано двадцать один соответствующий отчет о случае. После анализа и обсуждения мы обнаружили, что вспомогательные репродуктивные технологии чаще приводят к гетеротопической беременности, чем не вспомогательные репродуктивные технологии. Большинство женщин, обратившихся за сохранением внутриутробных эмбрионов, выбрали хирургическое прерывание цервикальной беременности и достигли идеального результата.

Заключение: 

Диагностике и лечению гетеротопических беременностей следует уделять больше внимания для получения наиболее оптимального исхода беременности и долгосрочного прогноза. Гистероскопическая хирургия – это вполне возможный вариант лечения цервикальной беременности с меньшим послеоперационным воздействием на мать и внутриутробный плод.

1. Вступление

Внематочная беременность стала более распространенной с развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным одного исследования, частота внематочной беременности у женщин, прошедших ВРТ, составляет от 2,1% до 8,6%, тогда как у женщин со спонтанной беременностью – 2%.[1] Гетеротопическая беременность – это особый тип внематочной беременности, который заключается в имплантации эмбрионов более чем в 2 разных местах; частота ее составляет от 1% до 3%.[2] Самым распространенным типом гетеротопической беременности является внутриматочная беременность в сочетании с трубной беременностью, тогда как внутриматочная беременность в сочетании с беременностью шейки матки встречается реже. Диагноз гетеротопической беременности подтверждается с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и ядерно-магнитного резонанса органов малого таза.[3–7] Не существует четких рекомендаций по ведению внутриматочной беременности, соединенной с шейкой матки, лечение базируется на желании женщины продолжать беременность и клиническом опыте врача.

Мы сообщаем о случае гетеротопической цервикальной беременности и обсуждаем лечение и результаты гетеротопической беременности после поиска соответствующих отчетов о случаях, опубликованных за последние 15 лет. К завершению работы над этой рукописью пациентка успешно родила здорового ребенка. Мы получили формы информированного согласия, и женщина дала согласие на публикацию ее изображений и другой клинической информации.

2. Клинический случай

31-летней женщине с 2 беременностями 0 родов (Б2Р0) выполнили левую сальпингоэктомию по поводу трубной беременности, после чего она потеряла левую маточную трубу. Кроме того, ей была проведена гистероскопическая операция по поводу множественных полипов эндометрия. В декабре 2021 года ей было проведено экстракорпоральное оплодотворение и трансплантировано 2 свежих эмбриона. После переноса эмбрионов женщина получала лечение дидрогестероном и прогестероном. Через 27 дней после переноса эмбрионов у нее появилось легкое, безболезненное вагинальное кровотечение из-за напряжения живота. Однако ультразвуковое исследование не выявило никаких отклонений. Ультразвуковое исследование, проведенное через 33 дня после переноса эмбрионов, показало, что у пациентки была цервикальная и внутриматочная беременность (Рисунок 1). Гематологические показатели были такими: уровень бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови – 119,885 мМЕ/л; уровень гемоглобина – 144 г/л; количество лейкоцитов – 11,24 × 109 клеток/л.

Рисунок 1: Трансвагинальная ультрасонография на 33-й день после переноса эмбриона. (А) Видно плодное яйцо в цервикальном канале, желточный мешок и сердцебиение плода; длина плодного яйца примерно 0,6 см. (B) Виден внутриутробный плодный мешок, желточный мешок и сердцебиение плода; длина плодного яйца составляет примерно 0,9 см.

Пациентка и ее муж обратились с просьбой сохранить внутриматочную беременность. Было принято решение выполнить гистероскопическую операцию под контролем УЗИ. На второй день госпитализации женщине выполнили гистероскопическую операцию (Olympus OTV-S190) под ультразвуковым мониторингом (NAVIS) и внутривенной общей анестезией. Перед операцией было проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование, по результатам которого в полости матки и цервикальном канале было обнаружено плодное яйцо. В обеих беременностях мы наблюдали плодный зародыш и сердцебиение. Все последующие хирургические этапы выполнялись под ультразвуковым контролем. После раскрытия шейки матки мы обнаружили сгусток крови диаметром примерно 1 см на внутреннем зеве шейки матки. Давление во время гистероскопии было установлено на 100 мм рт.ст., а скорость потока – 100 мл/мин, чтобы избежать чрезмерного расширения жидкости в полость матки и негативного влияния на маточную беременность. Мы осторожно удалили сгусток крови и провели гистероскопию для исследования шейки матки. В шейке матки мы обнаружили темно-красный плодный пузырь со слабым натяжением и нечеткой границей со слизистой цервикального канала (Рисунок 2а). Циркулярным электродом удалили ворсинки в просвете шейки матки. Во время этого процесса использовали ультразвук для мониторинга жидкости, накапливающейся в полости матки через внутреннее цервикальное отверстие.

Рисунок 2.: Предоперационные и послеоперационные гистероскопические снимки. (А) Гистероскопическое изображение шейки матки при беременности. На шейке матки виден сгусток крови диаметром примерно 1 см. (В) Гистероскопическое изображение цервикального канала после операции.

Когда ультразвуковой мониторинг показал, что растяжение матки уменьшилось, было начато промывание шейки матки с помощью гистероскопа до полного удаления плодного яйца. В просвет шейки матки установили катетер Фолея, а во влагалищный зев вставили 2 кусочка йодной марли. Интраоперационное кровотечение было незначительным, переливание крови не потребовалось. Ультрасонография и гистероскопия не выявили значительных остатков в шейке матки (Рисунок 2b). Сердцебиение плода было обнаружено на уровне 160 уд/мин с помощью ультразвука во время операции, которая закончилась без неблагоприятных событий.

На 1-й послеоперационный день из шейки матки был удален катетер Фолея и 2 губки с йодоформом, и мы не обнаружили никаких патологических признаков. Повторные ультразвуковые исследования на 1, 3 и 7 день после операции показаны на Рисунках 3–4. Пациентку выписали на 7-й день после операции.

Рисунок 3.: Трансабдоминальная ультрасонография на 1-й день после операции. (А) Виден внутриматочный плодный пузырь, плодный пузырь и сердцебиение плода (I); длина плодного пузыря составляет примерно 1,1 см. Темная жидкая область вокруг плодного пузыря имеет размеры примерно 3,2 × 3,1 × 2,2 см, с плохой внутренней звукопередачей и имеет вид толченого стекла (II). (В) В верхней части шейки матки можно увидеть небольшое количество темной жидкости размером 1,4 × 1,3 × 1,0 см (III), а также отдельный эхосигнал.

Рисунок 4.: Трансабдоминальная ультрасонография на 7-й день после операции. (А) Видно внутриутробное плодное яйцо, желточный мешок, плодный пузырь и сердцебиение плода (I); длина плодного пузыря составляет примерно 1,8 см. (В) В нижней полости матки под плодным пузырем определяется участок темной жидкости размером примерно 2,6 × 1,2 × 2,2 см с плохим внутренним звуковым проникновением (II). Аномальной эхогенности шейки матки не обнаружено.

Послеоперационное рутинное патологоанатомическое исследование операционного материала выявило маточную беременность и ворсинчатую ткань плаценты. В 22 недели беременности женщине диагностировали некомпетентность шейки матки и выполнили цервикальное кесарево сечение, а в 38 недель беременности она родила здорового ребенка путем кесарева сечения из-за диспропорции таза и головы. Пациентка высоко оценила нашу предыдущую работу.

3. Обсуждение

Впервые об ультразвуковой беременности на шейке матки сообщил Raski в 1978 г. [8] Частота возникновения беременности на шейке матки является низкой (<1%) по сравнению с частотой внематочной беременности в других местах [2]; однако риск является относительно высоким. Если не лечить, существует риск кровотечения, гистерэктомии или смерти. Эти риски еще больше возрастают, когда цервикальная беременность сочетается с внутриутробной беременностью, и мы должны рассмотреть возможность выживания внутриутробной беременности во время лечения. Matorras и соавт. и Moragianni и соавт. определили основные факторы риска цервикальной беременности: предыдущая беременность, выкидыш, выскабливание, курение и ВРТ.[9,10] Женщины обычно обращаются с вагинальным кровотечением, с болью внизу живота или без него, что обычно диагностируется с помощью трансвагинального УЗИ.[10] Примерно 70% гетеротопических беременностей диагностируется между 5 и 8 неделями беременности, 20% – между 9 и 10 неделями, а остальные 10% – после 11 недель беременности. [11] Для лечения цервикальной беременности Fan и соавт. считают, что выбор метода лечения должен базироваться на сроке беременности, начальном уровне β-хорионического гонадотропина в сыворотке крови, состоянии сердца плода, вагинальном кровотечении и желании женщины сохранить фертильность.[4] Варианты лечения обычно бывают хирургическими и консервативными. Хирургическое лечение включает аспирацию, щипцы, выскабливание, гистероскопию и эмболизацию маточной артерии.  Консервативное лечение включает местное или системное применение метотрексата (MT), хлорида калия (KCl), хлорида натрия (NaCl) высокой концентрации или инъекции глюкозы. В случае гетеротопической беременности, если женщина просит сохранить внутриутробную беременность, кроме влияния этого лечения на здоровье матери и будущую фертильность, мы должны рассмотреть, не повлечет ли это лечение неблагоприятное воздействие на внутриутробные эмбрионы (например, неблагоприятные эффекты от МТ и эмболизации маточной артерии), которые не пригодны для жизни внутриутробных эмбрионов. Клинические рекомендации Канадского общества акушеров-гинекологов (SOGC) 2021 года по внематочной беременности рекомендуют не назначать МТ при условно сохраненной внутриматочной беременности и хирургическом удалении внематочной беременности у женщин со сложным течением беременности.

Для оценки лечения цервикальной беременности в сочетании с внутриматочной беременностью мы проанализировали 21 соответствующую историю болезни за период с 2007 по 2022 год (Таблица 1). Мы обнаружили, что по способу зачатия беременности 14,3% (3/21) женщин забеременели естественным путем; 85,7% (18/21) женщин получили вспомогательные репродуктивные технологии. Что касается результатов беременности, то 71,4% (15/21) женщин достигли хорошего результата, с успешным исключением цервикальной беременности, рождением здорового ребенка и сохранением фертильности. Всего 4,8% (1/21) женщин перенесли гистерэктомию из-за осложнений после успешных родов; 19% (4/21) женщин решили прервать внутриматочную и цервикальную беременность. Относительно способа родоразрешения, 18,75% (3/16) женщин имели естественные вагинальные роды; 81,25% (13/16) женщин выбрали кесарево сечение, среди которых 7 женщин имели показания (такие как тазовое предлежание, неправильное расположение таза, предлежание плаценты) для кесарева сечения. С точки зрения недель беременности, 75% (12/16) женщин родили после полного срока (37 недель); 25% (4/16) женщин имели преждевременные роды из-за осложнений (такие как преждевременный разрыв плодных оболочек, массивное кровотечение и предлежание плаценты). Что касается выбора метода лечения, то 61,9% (13/21) женщин были подвергнуты хирургическим методам (таким как аспирация, выскабливание, гистероскопия, эмболизация маточной артерии) с целью удаления цервикальной беременности; у 14,3% (3/21) женщин цервикальная беременность была удалена медикаментозными методами (такими как МТ, хлорид натрия высокой концентрации и глюкоза высокой концентрации), а у 23,8% (5/21) женщин – комбинированным хирургическим и консервативным лечением. Согласно приведенным выше данным, можно определить, что частота гетеротопической беременности у женщин, получавших вспомогательные репродуктивные технологии, значительно выше, чем у женщин со спонтанным наступлением беременности. Сейчас методы диагностики и лечения гетеротопической беременности хорошо отработаны, и ее можно выявить на ранних стадиях с помощью быстрого вмешательства. С точки зрения лечения, большинство женщин, обратившихся за сохранением внутриутробных эмбрионов, выбрали хирургическое прерывание беременности и достигли идеальных результатов: прерывание беременности, успешное сохранение внутриутробной беременности и будущей фертильности. Хотя частота кесарева сечения оказалась повышенной, не было выявлено значительной корреляции с ведением цервикальной беременности.

Таблица 1 – Обзор опубликованных случаев гетеротопии шейки матки (подано в обратном хронологическом порядке).

КЦ = кломифена цитрат, ЭТ = эмбриотрансфер, FET = перенос замороженных эмбрионов, ИКСИ = интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов, ВМИ = внутриматочная инсеминация, ЭКО = экстракорпоральное оплодотворение, KCl = хлорид калия, НР = новорожденный; к/с = кесарево сечение.

Наша пациентка имела предыдущую трубную беременность с удалением одной маточной трубы, гистероскопическую операцию и вспомогательные репродуктивные технологии, которые считаются факторами риска внематочной беременности [6]. У женщины развилось вагинальное кровотечение на 27-й день после переноса эмбрионов. Учитывая ее желание сохранить внутриматочную беременность, мы не рекомендовали консервативное лечение и применение МТ, поскольку оно может иметь побочные эффекты, самым серьезным из которых является нарушение тератогенеза плода. Эмболизация маточных артерий также имеет риск облучения и пороков развития плода. Кроме того, сообщалось, что эмболизация маточных артерий может привести к некрозу тканей внутреннего зева шейки матки, что приводит к тяжелому хориоамниониту и материнской септицемии.[28] Самым большим преимуществом гистероскопической хирургии является видимость. При обнаружении интраоперационного кровотечения можно легко определить его источник и перевязать кровоточащий сосуд. Гистероскопия имеет недостатки, такие как расширение шейки матки, что может привести к внутриутробному выкидышу, преждевременным родам и недостаточности шейки матки. Наша пациентка страдала недостаточностью шейки матки во втором триместре, что может быть связано с гистероскопической дилатацией. Поэтому в дальнейшем лечении можно рассмотреть возможность использования гистероскопии меньшего диаметра.

Во время операции давление и скорость потока дилатации поддерживались на как можно более низком уровне, чтобы избежать попадания слишком большого количества дилатационной жидкости в полость матки и неблагоприятного влияния на внутриматочную беременность. Ультразвуковой мониторинг гарантирует, что жидкость, которая попадает в полость матки, не превышает трети объема полости матки в любое время. Кроме того, если во время процедуры УЗИ показывает, что жидкость в полости матки вот-вот достигнет края места имплантации, гистероскопию следует немедленно приостановить, а жидкость отвести путем расширения внутреннего зева шейки матки. Расширение внутреннего зева шейки матки можно выполнить с помощью овальных щипцов под контролем УЗИ. Когда внутриматочный выпот отойдет, гистероскоп можно снова ввести, чтобы продолжить удаление остатков тканей шейки матки до полного удаления.

Итак, цервикальная беременность – это редкий, но опасный вид внематочной беременности, особенно в сочетании с внутриутробной беременностью. На сегодняшний день диагностика и лечение значительно улучшились, а процент успешности лечения очень высок. В нашем случае гистероскопическая операция является вполне возможным вариантом лечения цервикальной беременности с меньшим послеоперационным воздействием на мать и внутриутробный плод. Существует много вариантов лечения многоплодной беременности, поэтому при выборе метода лечения мы должны в первую очередь учитывать состояние пациентки и ее ожидания относительно результата, а также уровень квалификации врача и ресурсы больницы, чтобы достичь наилучшего результата и долгосрочного прогноза.

Аббревиатуры:

ВРТ = вспомогательные репродуктивные технологии МТ = метотрексат

Ссылки на источники

1. Baron KT, Babagbemi KT, Arleo EK, et al. Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics. 2013;33:229–44. 
2. Houser M, Kandalaft N, Khati NJ. Ectopic pregnancy: a resident’s guide to imaging findings and diagnostic pitfalls. Emerg Radiol. 2022;29:161–72.
3. Elmokadem AH, Abdel-Wahab RM, El-Zayadi AA, et al. Uterine artery embolization and methotrexate infusion as sole management for caesarean scar and cervical ectopic pregnancies: a single-center experience and literature review. Can Assoc Radiol J. 2019;70:307–16. 

4. Fan Y, Du A, Zhang Y, et al. Heterotopic cervical pregnancy: case report and literature review. J Obstet Gynaecol Res. 2022;48:1271–8. 
5. Ginsburg ES, Frates MC, Rein MS, et al. Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilization program. Fertil Steril. 1994;61:966–9. 
6. Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20:446–54. 
7. Ramanathan S, Raghu V, Ladumor SB, et al. Magnetic resonance imaging of common, uncommon, and rare implantation sites in ectopic pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2018;43:3425–35. 
8. Raskin MM. Diabnosis of cervical pregnancy by ultrasound: a case report. Am J Obstet Gynecol. 1978;130:234–5.
9. Matorras R, Zallo A, Hernandez-Pailos R, et al. Cervical pregnancy in assisted reproduction: an analysis of risk factors in 91,067 ongoing pregnancies. Reprod Biomed Online. 2020;40:355–61. 
10. Moragianni VA, Hamar BD, McArdle C, et al. Management of a cervical heterotopic pregnancy presenting with first-trimester bleeding: case report and review of the literature. Fertil Steril. 2012;98:89–94. 
11. Punhani R, Shankar K, Varma TR. A rare and interesting case of heterotopic cervical pregnancy after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer. J Hum Reprod Sci. 2016;9:259–62. 
12. Jin L, Ji L, Shao M, et al. Laparoscopic temporary bilateral uterine artery occlusion – a successful pregnancy outcome of heterotopic intrauterine and cervical pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2021;41:668–70.
13. Koutras A, Fasoulakis Z, Diakosavvas M, et al. Cervical twin heterotopic pregnancy: overview of ectopic pregnancies and scanning detection algorithm. Medicina (Kaunas). 2021;57:969.
14. Sepulveda Gonzalez G, Villagomez Martinez GE, Basurto Diaz D, et al. Successful management of heterotopic cervical pregnancy with ultrasonographic-guided laser ablation. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27:977–80.
15. Terra M, Giordano LA, Giordano MV, et al. Heterotopic cervical pregnancy after in-vitro fertilization – case report and literature review. JBRA Assist Reprod. 2019;23:290–6.
16. Bhairavi S, Dash S, Dash S. Heterotopic cervical pregnancy: a rare case treated by transvaginal aspiration. J Hum Reprod Sci. 2019;12:355–7.
17. Saito K, Fukami M, Miyado M, et al. Case of heterotopic cervical pregnancy and total placenta accreta after artificial cycle frozen-thawed embryo transfer. Reprod Med Biol. 2018;17:89–92.
18. Subedi J, Xue M, Sun X, et al. Hysteroscopic management of a heterotopic pregnancy following uterine artery embolization: a case report. J Med Case Rep. 2016;10:324.
19. Pinto BB, Torres TP, Narvaez MB, et al. Heterotopic cervical pregnancy management after a high-complexity assisted reproduction procedure. JBRA Assist Reprod. 2016;20:89–90.
20. Tsakos E, Tsagias N, Dafopoulos K. Suggested method for the management of heterotopic cervical pregnancy leading to term delivery of the intrauterine pregnancy: case report and literature review. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22:896–901.
21. Faschingbauer F, Mueller A, Voigt F, et al. Treatment of heterotopic cervical pregnancies. Fertil Steril. 2011;95:1787.e91787 e9–1787.e13.
22. Sijanovic S, Vidosavljevic D, Sijanovic I. Methotrexate in local treatment of cervical heterotopic pregnancy with successful perinatal outcome: case report. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37:1241–5.
23. Shah AA, Grotegut CA, Likes CE 3rd, et al. Heterotopic cervical pregnancy treated with transvaginal ultrasound-guided aspiration resulting in cervical site varices within the myometrium. Fertil Steril. 2009;91:934.e19934 e19–934.e22.
24. Kim MG, Shim JY, Won HS, et al. Conservative management of spontaneous heterotopic cervical pregnancy using an aspiration cannula and pediatric Foley catheter. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33:733–4.
25. Prorocic M, Vasiljevic M. Treatment of heterotopic cervical pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer by using transvaginal ultrasound-guided aspiration and instillation of hypertonic solution of sodium chloride. Fertil Steril. 2007;88:969.e3969 e3–969.e5.
26. Suzuki M, Itakura A, Fukui R, et al. Successful treatment of a heterotopic cervical pregnancy and twin gestation by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:381–3.
27. Nitke S, Horowitz E, Farhi J, et al. Combined intrauterine and twin cervical pregnancy managed by a new conservative modality. Fertil Steril. 2007;88:706.e1706 e1–706.e3.
28. Honey L, Leader A, Claman P. Uterine artery embolization–a successful treatment to control bleeding cervical pregnancy with a simultaneous intrauterine gestation. Hum Reprod. 1999;14:553–5.