Кольпоскопия

Кольпоскопия: Деятельность по повышению квалификации

Авторы: Danielle B. Cooper; Charles J. Dunton.

Кольпоскопия – это процедура, во время которой увеличительный инструмент с подсветкой, называемый кольпоскопом, используется для изучения шейки матки, влагалища и вульвы. Это диагностическая процедура, которая проводится для оценки аномальных цитологических результатов скрининговой Пап-пробы. Это упражнение описывает использование кольпоскопии и роль медицинской команды в эффективном обследовании и лечении пациентов с аномальным мазком Папаниколау.

Цели:

• Определить показания к кольпоскопии.
• Рассказать об оборудовании, персонале, подготовке и технике проведения кольпоскопии.
• Рассмотреть возможные осложнения и клиническое значение кольпоскопии.
• Подытожить межпрофессиональные командные стратегии для улучшения координации и коммуникации для улучшения ухода за пациентами, нуждающимися в кольпоскопии.

Вступление

Кольпоскопия – это процедура, во время которой для осмотра шейки матки, влагалища и вульвы используется увеличительный инструмент с подсветкой, который называется кольпоскопом. Ганс Хинсельмен из Германии впервые описал кольпоскопию в 1925 году как инструмент скрининга рака шейки матки. Это диагностическая процедура, которая проводится для обследования женщин с аномальным результатом теста Папаниколау (ПАП), женщин с визуальным осмотром при помощи  уксусной кислотой (ВИО), женщин с положительным результатом на ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска или с подозрительным внешним видом шейки матки, даже если Пап-тест в норме. Также проводится в качестве наблюдения после лечения интраэпителиальной и инвазивной карциномы.

Кольпоскопию практикуют различные врачи, в том числе врачи высшей категории, врачи семейной медицины, гинекологи, онкологи и некоторые терапевты. Существует недостаточная стандартизация этого процесса, а также обучение или непрерывное развитие на основе ежедневных, ежемесячных или менее часто практикуемых процедур. Хорошо известно, что кольпоскопия обладает значительной вариабельностью и низкой надежностью среди врачей-кольпоскопистов. ASCCP (Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки) опубликовало стандарты кольпоскопии в 2017 году для решения этих и других проблем. [1] Стандартизация терминологии была создана для упрощения и обеспечения комплексного кольпоскопического исследования по каждому запросу.

Анатомия и физиология

Пап-тест проводится с целью скрининга рака шейки матки. Клетки в зоне трансформации эндо- и эктоцервикса восприимчивы к ВПЧ-инфекции и диспластическим изменениям. ВПЧ ответственен за >90% случаев рака шейки матки. Этот вирус встраивает свою ДНК в развивающуюся клетку и отключает функцию гена-супрессора опухоли (p53 и RB), что приводит к дисплазии клеток. Этот процесс медленный, постепенный и имеет много стадий развития, которые могут быть обнаружены до того, как дисплазия перерастет в рак шейки матки.

Благодаря наличию времени и адекватному скрининговому тесту, который позволяет взять образец этих изменяющихся клеток (Пап-тест), процесс можно обнаружить на ранних стадиях и лечить до того, как он перерастет в рак шейки матки. Диспластический процесс не ограничивается шейкой матки, так как ткани влагалища и вульвы также восприимчивы к вирусу ВПЧ. Кольпоскопия шейки матки и влагалища по существу идентична, но ткани вульвы имеют медленное всасывание уксусной кислоты, поэтому процедура несколько видоизменена.

Показания

Показания к кольпоскопии основаны на оценке риска. Женщины, которые направляются на кольпоскопию, имеют различные основные риски предрака шейки матки на основе цитологических результатов, теста на ВПЧ, если он был  выполнен, и личной истории дисплазии шейки матки. Каждый из них может быть отнесен к определенной категории, но когда показана кольпоскопия, она используется для диагностики наличия дисплазии и ее тяжести.

Показания к кольпоскопии: [2] [3] [4]

• Оценка женщин с аномальным результатом Папаниколау:

• Для локализации поражения.
• Определить степень повреждения.
• Для выбора места биопсии

• Оценка женщин на ДНК ВПЧ высокого риска
• Оценка ВИА положительных  среди женщин
• Оценка подозрительного появления шейки матки и посткоитального/постменопаузального кровотечения, даже если мазок шейки матки в норме.
• Необъяснимое аномальное кровотечение из нижних половых путей.
• Стойкое воспаление / неудовлетворительные цитологические результаты шейки матки, несмотря на соответствующее лечение, особенно с факторами высокого риска развития карциномы шейки матки.
• Оценка стойких аномальных выделений из влагалища или зуда вульвы
• Выявление и лечение субклинической папилломавирусной инфекции
• История внутриутробного воздействия диэтилстильбестрола (DEC).
• Консервативное лечение интраэпителиальной неоплазии
• Выявление и лечение вагинального расширения шейной неоплазии
• Последующее наблюдение после лечения

• После лечения интраэпителиальной и инвазивной карциномы
• Наблюдения после облучения

Поэтому не все Пап-тесты должны сопровождаться кольпоскопией, хотя многие из них являются обязательными. Пап-тесты низкого риска, т.е. низкодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (LSIL) или атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASCUS) с отрицательным результатом на ВПЧ, не часто имеют значительных кольпоскопических результатов, приводящих к тяжелой дисплазии. Поэтому немедленная кольпоскопия не показана, и пациент может пройти второй Пап-тест в следующем году. Однако, если Пап-тест снова окажется ненормальным в следующем году с LSIL или ASCUS  положительный на ВПЧ, затем рекомендуется кольпоскопия. Некоторые результаты пап-теста более тесно связаны с тяжелой дисплазией шейки матки. К ним относятся высокодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (HSIL) и атипичные  плоскоклеточные клетки эпителия –  нельзя исключать полноценные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ASC-H). При подозрении на высокодифференцированные поражения существует вероятность инвазивного рака шейки матки. Немедленная кольпоскопия рекомендуется пациентам, у которых первоначальные результаты пап-теста более тесно коррелируют с тяжелой дисплазией шейки матки.

Противопоказания

Специфических противопоказаний к кольпоскопии нет, кроме активной или нелеченной инфекции шейки матки или влагалища. Если пациентка беременна, некоторые этапы кольпоскопии исключаются. Компонент эндоцервикального выскабливания не выполняется из-за потенциального риска неблагоприятного воздействия на беременность без существенной пользы. Кроме того, беременность может ограничить варианты лечения из-за того, что процедуры шейного выскабливания противопоказаны во время беременности.

Оборудование

Оборудование, необходимое для адекватной кольпоскопии, включает вагинальное зеркало, кольпоскоп, 5% уксусную кислоту, раствор Люголя, щипцы биопсии, эндоцервикальное зеркало, кюретку Кеворкяна или эндоцервикальную щетку, а также раствор или метод остановки кровотечения. Кольпоскоп – это подготовительный микроскоп, который может увеличивать ткани шейки матки, влагалища или вульвы.  Существует множество вариантов кольпоскопа с различными типами объективов, компьютерных изображений, светофильтров и даже камер для захвата изображений или видео. Кольпоскопы должны иметь 2 настройки: низкое и высокое увеличение для оценки поражения.

Большинство микроскопов имеют переменные увеличения 10x и 18x. Прицел должен иметь обычный световой фильтр, а также зеленый фильтр для обнаружения сосудистых образований, которые может быть трудно распознать в белом свете. [5] 5 % уксусную кислоту наносят на шейку матки ватным тампоном и оставляют на 1-2 минуты. Диспластические клетки обезвоживаются и становятся уксусно-белыми при использовании уксусной кислоты. Это может вызвать у пациентки незначительный дискомфорт при первом применении. Все участки шейки матки и верхней части влагалища должны быть тщательно обследованы. Некоторые кольпоскописты используют раствор Люголя (раствор, содержащий йод),  которая выделяет диспластическую область, так как коричневый раствор не впитывается, что приводит к его желтому цвету. Это называется «тест Шиллера». Положительный тест Шиллера – это область, которая не окрашена йодом. [6] Для адекватного обследования шейки матки может потребоваться эндоцервикальное зеркало. Для биопсии шейки матки доступны различные биопсийные щипцы, наиболее распространенными из которых являются щипцы для биопсия шейки матки Тишлера, щипцы Бёрка или их вариации.  [5]

Существуют различные методы остановки кровотечения после взятия биопсии, в том числе использование раствора Монселя, использование нитрата серебра или даже прижигание по Боуи. Существует также новый метод, называемый цифровой видеоколпоскопией, он обеспечивает увеличение и освещение с помощью встроенной камеры и мощного источника света (LED). Бинокулярные очки не нужны, а кольпоскопическое изображение просматривается на видеомониторе высокого разрешения. Он имеет ряд преимуществ, таких как простота манипуляций, совместная визуализация изображений одновременно несколькими зрителями, включая студентов, а также пациентом. Он получает постоянную запись результатов в виде копии изображения, которое видит исследователь.

Персонал

Опытный кольпоскопист жизненно необходим. Во время процедуры полезно иметь помощника, который будет работать с инструментами и контейнерами для образцов, но справиться с ними можно и самостоятельно. В офисе всегда должен быть дежурный, так как это инвазивная процедура.

Подготовка

Кольпоскопия не требует специальной подготовки пациентки, но ее проведение может быть затруднено во время менструального цикла из-за наличия крови, которая затмевает картину. Наличие кабинета с соответствующим оборудованием ускорит визит пациента.

Техника

ASCCP (Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки) опубликовало руководство по стандартизации кольпоскопии. ASCCP предоставляет рекомендации по максимальным и минимальным требованиям для кольпоскопии. Кольпоскопист должен осмотреть вульву, влагалище и шейку матки примерно в естественном состоянии, а также после применения 5% уксусной кислоты. [7] Для адекватной визуализации необходимо визуализировать всю шейку матки и RT (зону трансформации). Для обнаружения любых поражений в поле зрения следует использовать как белый свет, так и фильтр без красного (синий или зеленый), который не содержит красного цвета.  [7]

При каждой патологической находке следует проводить целенаправленную биопсию очага поражения. Документация в минимальном текстовом формате должна комментировать степень видимости, размер, локализацию и описание каждого поражения (цвет/контур/границы/сосудистые изменения), наличие или отсутствие уксусно-белой окраски, полную или неполную видимость ШИМ, документацию биопсии и локализацию, если выполнен эндоцервикальный выскабливание, и, наконец, кольпоскопические отпечатки(доброкачественные/нормальные/низкосортные/высокосортные/рак). [7] Раствор Монселя или нитрат серебра следует использовать после завершения кольпоскопии и взятия всех биопсий.

Документация

Степень цитологической патологии, кольпоскопическая адекватность, видимость и тип СИУ должны быть задокументированы. Расположение поражения, размер и степень поражения, эндоцервикальное или вагинальное распространение поражения также должны быть четко задокументированы. Аномальные кольпоскопические результаты должны быть детализированы с учетом локализации, и кольпоскопический отпечаток должен быть сделан с точки зрения низкой или высокой степени поражения вместе с оценкой по шкале Рида/ Шведа. Гистопатологический диагноз никогда не должен ставиться исключительно на основании кольпоскопии.

Номенклатура IFCPC 2011 [8]

Таблица

Общий балл – адекватный/ неадекватная по какой-то причине (например, шейка матки закрыта воспалением, кровотечением, рубцеванием)

Шведская шкала используется для оценки результатов кольпоскопии и обеспечения единообразия в системе отчетности. Общее количество баллов – 10. [9]

Таблица

Оценка 0

Таблица

Общий балл по шведской шкале. Кольпоскопическое предсказание вероятной гистологии

Осложнения

Осложнения после кольпоскопии, вероятно, связаны с потемнением поля зрения, тяжелой атрофией или рубцеванием, основываясь на анамнезе пациента. Общие процедурные риски значительного кровотечения, инфекции и долгосрочной заболеваемости низки. [10]

Беспокойство и дискомфорт пациента являются значительными осложнениями, связанными с процедурой, которые не следует игнорировать, но может быть трудно определить, связаны ли негативные ощущения от процедуры с идеей заражения ВПЧ или с самой процедурой. Существует потенциальный вред от кольпоскопии неквалифицированным врачом. [10]

Обучение и непрерывный опыт в кольпоскопии имеют важное значение для компетентности. Частота ложноотрицательных результатов (пропущенный плоскоклеточный интраэпителиальный/инвазивный рак высокой степени) при кольпоскопии колеблется от 13% до 69%. [11] [12] В настоящее время существуют передовые скрининговые тесты с цитологией, молекулярным тестированием на ВПЧ и оценкой на основе риска. Поэтому потребность в диагностическом обследовании с использованием кольпоскопии снижается, что создает еще большую потребность в опытной, квалифицированной кольпоскопии.

Источники ошибок при кольпоскопии

Каждое кольпоскопическое изображение является отражением определенного тканевого рисунка, возникающего в результате взаимодействия поверхностного эпителия и стромы. Неправильная интерпретация картины – самая распространенная ошибка при кольпоскопии. Плоские, мягкие уксусно-белые поражения 1 степени, вероятно, будут диагностированы по ошибке, потому что они имитируют имитирующий незрелый или активный метаболический эпителий у молодых женщин, регенеративный эпителий, субклиническую инфекцию ВПЧ и зону врожденной трансформации. Если есть сомнения, такие поражения должны быть биопсированы. Кольпоскопию следует избегать во время регенерации эпителия после лазерной абляции CO2, криохирургии или травмы. Еще одной распространенной ошибкой является постановка диагноза без полной визуализации шейки матки в тех случаях, когда она закрыта эндоцервикальным полипом или большой ретенционной кистой, или имеется стенозированный внутренний глаз, а также в случаях неполной видимости зоны трансформации.

Кольпоскопия может быть затруднена у женщин в постменопаузе, при этом кольпоскопия неудовлетворительна у 25% женщин из-за неполной видимости зоны трансформации и атрофии влагалища. Ошибки могут возникать в связи с беременностью из-за ее физиологических и морфологических изменений. Вазодилатация и застойные явления при беременности создают акцентированную кольпоскопическую картину с более выраженными мозаиками и пункциями, а также усиленный эффект уксусной кислоты, способный имитировать паранеопластические поражения. Это можно свести к минимуму, используя большое зеркало, покрытое презервативом, интерпретацию по квадрантам и помня, что кольпоскопические изменения во время беременности оцениваются на одну степень выше, чем у небеременной шейки матки. Кольпоскопическая биопсия безопасна, если показана во время беременности, но эндоцервикальный выскабливание противопоказан. Однако использование эндоцервикальной щетки для цитологического исследования безопасно.

Клиническое значение

Кольпоскопия – это диагностическая процедура, которая проводится в связи с аномальными результатами скринингового обследования шейки матки или видимым поражением шейки матки во время обследования. Данная диагностическая процедура помогает сформулировать план лечения на основании результатов биопсии патологии или отсутствия результатов. Как правило, все результаты можно либо наблюдать, либо лечить, и они основаны на рекомендациях, основанных на фактических данных. Низкодифференцированные поражения можно наблюдать и лечить в соответствии с алгоритмами ASCCP. Высокодифференцированные поражения лечатся в зависимости от возраста пациентки и ее фертильного статуса. [13]

Для беременных пациенток лечение откладывается до родов, если нет особых опасений инвазивного поражения. Кольпоскопия, которая считается недостаточной по разным причинам, может привести к более агрессивному взятию образцов ткани шейки матки с процедурой иссечения шейки матки для установления диагноза. Инвазивные поражения следует направлять к гинекологу-онкологу для определения вариантов лечения.

Улучшение результатов работы медицинской команды

Кольпоскопия – это умирающее искусство, но необходимый шаг в борьбе с предотвращением развития рака шейки матки. Различные типы клинических врачей могут изучить эту процедуру. В США кольпоскопические услуги предоставляются в различных практических условиях, включая академические и неакадемические учреждения, учреждения первичной медико-санитарной помощи в городских и сельских общинах, и финансируются за счет частных и государственных ресурсов. [14]

Необходимо содействовать подготовке различных врачей, поскольку пациентов становится все меньше и меньше из-за улучшенных методов скрининга и рекомендаций, основанных на оценке риска, а также консолидации информации такими организациями, как ASCCP. Клиницисты должны придерживаться рекомендуемой стандартизации процедуры, а также документации, чтобы улучшить уход за пациентом. Точно так же, как стандартизация терминологии для патологоанатома улучшила общение между практикующим врачом и патологоанатомом, стандартизация процедур и документации сделает то же самое. Усовершенствования в технологии могут продолжать повышать надежность и обоснованность процедуры кольпоскопии.

Список литературы

1.Wentzensen N, Massad LS, Mayeaux EJ, Khan MJ, Waxman AG, Einstein MH, Conageski C, Schiffman MH, Gold MA, Apgar BS, Chelmow D, Choma KK, Darragh TM, Gage JC, Garcia FAR, Guido RS, Jeronimo JA, Liu A, Mathews CA, Mitchell MM, Moscicki AB, Novetsky AP, Papasozomenos T, Perkins RB, Silver MI, Smith KM, Stier EA, Tedeschi CA, Werner CL, Huh WK. Evidence-Based Consensus Recommendations for Colposcopy Practice for Cervical Cancer Prevention in the United States. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):216-222. [PubMed]

2.Burness JV, Schroeder JM, Warren JB. Cervical Colposcopy: Indications and Risk Assessment. Am Fam Physician. 2020 Jul 01;102(1):39-48. [PubMed]

3.2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum. J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427. [PubMed]

4.Egemen D, Cheung LC, Chen X, Demarco M, Perkins RB, Kinney W, Poitras N, Befano B, Locke A, Guido RS, Wiser AL, Gage JC, Katki HA, Wentzensen N, Castle PE, Schiffman M, Lorey TS. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020 Apr;24(2):132-143. [PMC free article] [PubMed]

5.Ferris DG. Office procedures. Colposcopy. Prim Care. 1997 Jun;24(2):241-67. [PubMed]

6.Nazeer S, Shafi MI. Objective perspective in colposcopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Oct;25(5):631-40. [PubMed]

7.Waxman AG, Conageski C, Silver MI, Tedeschi C, Stier EA, Apgar B, Huh WK, Wentzensen N, Massad LS, Khan MJ, Mayeaux EJ, Einstein MH, Schiffman MH, Guido RS. ASCCP Colposcopy Standards: How Do We Perform Colposcopy? Implications for Establishing Standards. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):235-241. [PMC free article] [PubMed]

8.Quaas J, Reich O, Küppers V. Explanation and Use of the Rio 2011 Colposcopy Nomenclature of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy): Comments on the general colposcopic assessment of the uterine cervix: adequate/inadequate; squamocolumnar junction; transformation zone. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Dec;74(12):1090-1092. [PMC free article] [PubMed]

9.Alan M, Gunyeli I, Gultekin M, Sancı M, Yuce K. Correlation of Swede score colposcopy scoring system and histopathological results in patients with high-risk HPV infection other than HPV16 and 18. Int J Gynecol Cancer. 2020 Jan;30(1):35-40. [PubMed]

10.Khan MJ, Werner CL, Darragh TM, Guido RS, Mathews C, Moscicki AB, Mitchell MM, Schiffman M, Wentzensen N, Massad LS, Mayeaux EJ, Waxman AG, Conageski C, Einstein MH, Huh WK. ASCCP Colposcopy Standards: Role of Colposcopy, Benefits, Potential Harms, and Terminology for Colposcopic Practice. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):223-229. [PubMed]

11.Davies KR, Cantor SB, Cox DD, Follen M. An alternative approach for estimating the accuracy of colposcopy in detecting cervical precancer. PLoS One. 2015;10(5):e0126573. [PMC free article] [PubMed]

12.Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, Smith KM, Zuna RE, Mathews C, Dunn ST, Zhang R, Moxley K, Bishop E, Tenney M, Nugent E, Graubard BI, Wacholder S, Schiffman M. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol. 2015 Jan 01;33(1):83-9. [PMC free article] [PubMed]

13.Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW., 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):829-846. [PubMed]

14.Mayeaux EJ, Novetsky AP, Chelmow D, Choma K, Garcia F, Liu AH, Papasozomenos T, Einstein MH. Systematic Review of International Colposcopy Quality Improvement Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2017 Oct;21(4):249-257. [PubMed]