Безопасность лапароскопической хирургии в лечении эндометриоидного рака тела матки

Вступление

Рак тела матки является самой распространенной гинекологической злокачественной опухолью в развитых странах [1–3]. Поскольку большинство случаев заболевания приходится на женщин пожилого возраста, пациентов с ожирением и значительными сопутствующими заболеваниями, важно снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений  [4].

В последние годы лапароскопическая хирургия становится все более популярным методом из-за лучших периоперационных результатов и более быстрого послеоперационного периода восстановления по сравнению с традиционной открытой хирургией [2,5].

Несколько исследований показали, что лапароскопия (Л/С) является безопасной и эффективной процедурой в лечении рака тела матки, с аналогичными показателями безрецидивной выживаемости (БВ) и общей выживаемости (ОВ) по сравнению с лапаротомией (Л/Т) [3,6–8]. Хотя безопасность лапароскопической хирургии ставится под сомнение после исследования ЛПРШ (Лапароскопический подход к лечению рака шейки матки) при раке шейки матки, [9] данных по этому вопросу при раке тела матки недостаточно. Поэтому однородные данные разных центров могут быть ценными, поскольку рассматриваются различные клинические состояния и ситуации.

Целью этого исследования было сравнить интраоперационные, послеоперационные и онкологические результаты лапароскопических и лапаротомических этапных операций у пациенток с эндометриоидным раком тела матки, как гомогенной популяции, в одном центре, а также оценить эффективность и безопасность лапароскопической хирургии в этой популяции.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы данные пациенток, прошедших хирургическое стадирование по поводу эндометриоидного рака тела матки в гинекологическом онкологическом отделении университетской больницы в период с 2012 по 2019 год. Всего в исследование было включено 278 пациенток, которым был установлен диагноз эндометриоидный рак тела матки среднего или высокого риска по результатам предоперационного обследования или интраоперационной диагностики, и которым с целью лечения за этот период было выполнено лапароскопическую или лапаротомическую гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию и двустороннюю тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Пациентки с гистопатологическими результатами, отличными от эндометриоидного типа, пациентки, которые получали химиотерапию или лучевую терапию для лечения рака тела матки до операции, пациентки, которые нуждались во второй операции в качестве дополнительного хирургического вмешательства после гистерэктомии, а также пациентки, которым не было выполнено полной диссекции тазовых и парааортальных лимфатических узлов, были исключены.

Диагноз эндометриоидного рака тела матки среднего/высокого риска, а также решение об операции и адъювантном лечении принималось в соответствии с рекомендациями онкологических руководств [10]. Исходя из рутинной практики нашего отделения, всем пациенткам с любым из выявленных признаков опухоли 2-3 степени, диаметром опухоли более 2 см или глубиной инвазии миометрия более 50% выполнялась стадийная операция [11]. Все операции выполнялись той же опытной хирургической бригадой, которая занимается эндоскопической гинекологической онкологической хирургией уже около 20-ти лет. Все пациентки были проинформированы о преимуществах и недостатках как лапароскопических, так и лапаротомических операций. Учитывая пожелания пациентки, предпочтение отдавали Л/С, когда это было возможно, а в других случаях выполняли Л/Т. Л/С отдавали предпочтение при условии, что решение оставалось за хирургом. Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия не выполнялась ни у одной пациентки и ни при каких обстоятельствах. Этот подход не менялся в течение всего периода исследования, поэтому применение обоих хирургических методов было однородным в течение этого времени, и процент Л/В не увеличивался с годами. Рутинная подготовка кишечника не проводилась ни одному из пациентов. В это исследование были включены пациентки, которым было выполнено полное хирургическое стадирование по поводу рака эндометрия. Маточный манипулятор Clermont-Ferrand (Karl Storz Gmbh&Co., Tuttlingen, Германия) использовался при выполнении гистерэктомии и сальпинго-овариоэктомии. У всех пациенток, которым было выполнено полное хирургическое стадирование, использовали шесть троакаров (один 10 мм пупочный/надпупочный троакар, два 5 мм троакара с обеих сторон с латеральной стороны прямой мышцы и один 10 мм надлобковый троакар), как было продемонстрировано в нашем предыдущем исследовании [12]. В то время как матка удалялась вагинальным путем, лимфатические узлы извлекались из брюшной полости через порты троакаров в отдельных эндобэгах. Вскрытие тазовых лимфатических узлов проводилось в области, ограниченной бифуркацией общих подвздошных сосудов сверху, поясничной мышцей сбоку, мочеточником медиально, глубокой огибающей веной подвздошной кости снизу и затылочным нервом сзади, тогда как парааортальное вскрытие лимфатических узлов включало лимфатические узлы, прилегающие к аорте и полой вене, до уровня почечной вены сверху [2]. Пероральное питание было начато после начала опорожнения кишечника после операции. Хирургический дренаж, который устанавливали каждому пациенту во время операции, выводили после устранения явного хилоза или геморрагического выпота. Стадирование проводилось в соответствии с классификацией МФГА (Международной федерации гинекологии и акушерства) [13]. Все пациентки наблюдались каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет и ежегодно в дальнейшем. В то время как безрецидивная выживаемость определялась как время от операции до рецидива или последнего контроля, общая выживаемость определялась как время от операции до смерти или последнего контроля [3].

Пациенты были разделены на две группы в соответствии с типом хирургического вмешательства – Л/Т или Л/С. Социально-демографические характеристики, такие как возраст, индекс массы тела (ИМТ), курение, пол, сопутствующие заболевания, оценка по шкале Американского общества анестезиологов (АОА), наличие предыдущих абдоминальных операций и состояние менопаузы; гистопатологические данные, включая диаметр опухоли, степень, инвазию миометрия, цитологию брюшины, стадию по МФГА, а также количество удаленных и метастатических тазовых и парааортальных лимфатических узлов; периоперационные данные, такие как продолжительность операции, интраоперационные осложнения, включая травмы мочевого пузыря/мочеточника/кишечника или сосудов.

Основная идея

В зависимости от хирургического опыта, лапароскопическая операция может безопасно выполняться при лечении эндометриоидного рака тела матки.

Частоту перехода с Л/С на Л/Т, разницу между послеоперационным и предоперационным уровнем гемоглобина (Hb) как показатель кровопотери, время первого послеоперационного отхождения газов и время начала питания, время выведения дренажа, время госпитализации, а также онкологические данные, включая частоту адъювантного лечения, частоту рецидивов, а также результаты безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в двух группах.

Для статистического анализа данных использовалось программное обеспечение SPSS (версия 25.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Категориальные измерения определялись как числа и проценты, а непрерывные измерения обобщались как среднее значение и стандартное отклонение или медиана и диапазон, когда это было необходимо. Для оценки связи между категориальными измерениями и хирургической техникой использовали критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. При сравнении непрерывных измерений между группами оценивали распределение. Для переменных с параметрическим распределением использовали t-критерий Стьюдента, а для переменных без параметрического распределения – U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения показателей выживаемости использовали анализ выживаемости Каплана-Мейера и лог-ранк-тест. Статистическая значимость во всех тестах была принята за 0,05. 

Результаты

Было выявлено, что 132 (47,48%) из 278 пациенток, перенесших стадийную операцию с диагнозом эндометриоидного рака тела матки средней или высокой степени риска, была выполнена лапаротомическая операция, тогда как 146 (52,52%) – лапароскопическая операция.  Средний возраст пациенток составил 62,23 ± 9,05 лет, средний ИМТ – 35,85 ± 8,30. Показатель АОА в группах был сходным. Демографические особенности обеих групп приведены в таблице 1; эти параметры были сходными между группами (P > 0,05).

Что касается гистопатологических особенностей, то не было достоверной разницы по диаметру опухоли, степени, инвазии в миометрий и стадии по МФГА между группами, которым выполняли Л/Т и Л/С. Цитологическое исследование брюшины также было отрицательным у всех пациенток [Таблица 1].

При сравнении периоперационных характеристик пациентов продолжительность операции была достоверно длиннее в группе Л/С, тогда как время послеоперационного метеоризма, удаления дренажей и пребывания в стационаре было достоверно больше у пациентов, перенесших Л/Т (P = 0,000 для всех параметров). Разница между послеоперационным и предоперационным уровнем гемоглобина (Hb) также была выше в группе Л/Т (P = 0,066).

Общее количество удаленных тазовых и парааортальных лимфатических узлов, а также метастатических тазовых и парааортальных лимфатических узлов было значительно выше у пациентов, перенесших лапаротомическую операцию (значение P 0,000, 0,000, 0,017 и 0,033 соответственно)  [Таблица 2].

ИМТ превышал 30 у 204 (73,4%) пациентов. Периоперационные особенности этой подгруппы были дополнительно оценены; продолжительность операции была достоверно длиннее в группе Л/С, тогда как время послеоперационного метеоризма и пребывания в больнице оказалось достоверно больше в группе Л/Т. Разница в показателях Hb и времени удаления дренажей также была выше в группе Л/Т, однако статистической значимости для этих параметров не выявлено. Общее количество удаленных и метастатических лимфатических узлов было достоверно выше у пациентов, перенесших Л/Т, также и в этой подгруппе [Таблица 2].

Среди всех пациентов интраоперационные осложнения были зафиксированы у двух пациентов (1,5%) в группе Л/Т и у восьми пациентов (5,5%) в группе Л/С. Однако разница между показателями осложнений не была статистически значимой (P = 0,108). Все осложнения были связаны с повреждением сосудов. Было отмечено, что решение о проведении Л/Т было принято для лечения осложнений у четырех пациентов в группе Л/С, тогда как трем пациентам Л/Т не требовалось для лечения осложнений. (Повреждение полой вены у двух пациентов и разрыв левой наружной подвздошной вены у одного пациента были устранены лапароскопически).

В группе Л/С 22 (15,1%) из 146 пациентов были переведены с Л/С на Л/Т. Было замечено, что 18 из этих процедур были выполнены из технической целесообразности, тогда как четыре были выполнены для неотложного лечения осложнений. (Решение о переходе на Л/Т было принято в связи с повреждением левой почечной вены у двух пациентов и внутренней подвздошной вены у двух пациентов). У одного из 18 пациентов, у которых операция была продолжена как Л/Т из-за технических трудностей, было обнаружено повреждение полой вены, которое было устранено после перехода на Л/Т.

Адъювантное лечение, включая брахитерапию (БХТ), наружную лучевую терапию (НЛТ) + БХТ, химиотерапию (ХТ), ХТ + НЛТ, ХТ + БХТ, ХТ + БХТ + НЛТ, а также дальнейшее наблюдение без лечения, достоверно не отличалось между двумя группами (P = 0,122).

Хотя частота рецидивов была выше в группе Л/Т, достоверной разницы между группами не выявлено (P = 0,074). Показатели однолетней, трехлетней и пятилетней выживаемости между двумя группами существенно не отличались (P = 0,315) [табл. 3 и 4].

Обсуждение

В нашем исследовании лапароскопическая операция оказалась значительно лучше лапаротомической с точки зрения периоперационных результатов. Хотя количество удаленных и метастатических лимфатических узлов было значительно выше в группе Л/Т, эта разница не повлияла на онкологические результаты, и обе группы имели схожие результаты в этом аспекте. Хотя существенной разницы между частотой интраоперационных осложнений в обеих группах не было обнаружено, было замечено, что интраоперационные осложнения, которые возникали при лапароскопической хирургии, можно успешно лечить как лапароскопически, так и путем перехода к лапаротомической хирургии.

Отсутствие достоверной разницы между демографическими характеристиками обеих групп в нашем исследовании делает сравнение хирургических методик более достоверным. Кроме того, это демонстрирует, что эти характеристики не являются приоритетными при отборе пациентов для хирургического вмешательства. Хотя во многих исследованиях демографические характеристики между группами оказываются подобными [1,14], существуют также сообщения о различиях. Manchana и соавт. [3] в своем исследовании обнаружили, что средний возраст пациентов был значительно выше в группе Л/Т, тогда как ИМТ был значительно ниже в группе Л/С в исследовании Pulman и соавт. [2].

Преимущество периоперационных результатов в группе Л/С в нашем исследовании подобно предыдущим наблюдениям в научной литературе. Исследование LAP2 впервые сравнило результаты Л/С и Л/Т при раке тела матки в рандомизированном контролируемом исследовании и продемонстрировало, что интраоперационные и послеоперационные негативные эффекты были меньше при лапароскопическом доступе, также было обнаружено, что частота рецидивов и выживаемость были похожими по вспомогательным данным исследования.[15,16] В последующих исследованиях также сообщалось, что время операции длиннее, однако кровопотеря меньше, а пребывание в больнице короче при лапароскопической хирургии. [1,3,5,6] С другой стороны, есть исследования, которые сообщают об одинаковом времени операции между группами, и связывают это с хирургическим опытом. [7,14] Ранее сообщалось, что фаза обучения тазовой лимфаденэктомии включала около 20 операций, тогда как парааортальная лимфаденэктомия требовала более 100 операций. [17] В литературе сообщалось, что открытые операции увеличивают количество периоперационных осложнений у пациентов с ожирением. [18] Однако сообщается, что частота перехода к Л/Т также возрастает с увеличением ИМТ по таким причинам, как ограниченный доступ к органам малого таза и неадекватная лимфаденэктомия. [4] Поэтому в нашем исследовании результаты послеоперационных осложнений в подгруппе с ИМТ >30 были дополнительно сравнены в группах Л/С и Л/Т. В этой подгруппе, в отличие от общей популяции, время удаления дренажей в двух группах оказалось сходным. Послеоперационные и предоперационные различия Hb были сходными между двумя группами, а другие результаты были значительно лучше в группе Л/С в соответствии со всей популяцией. Следовательно, в зависимости от хирургического опыта, целесообразно отдавать предпочтение Л/С и в этой подгруппе [3,4].

Все осложнения в нашем исследовании были связаны с повреждением сосудов, и не было существенной разницы между двумя группами. Кокрановские данные также не указывают на существенную разницу в плане осложнений между лапароскопическими и лапаротомическими процедурами. [5] В литературе есть исследования, в которых не сообщается об осложнениях [7,14а также исследования, в которых сообщается о повреждении мочевого пузыря [1] и повреждении сосудов. [3] Решение о переходе с Л/С на Л/Т не всегда принимается с целью лечения осложнений. Другими причинами могут быть недостаточная визуализация из-за неоптимального положения Тренделенбурга или анатомические трудности из-за плотных спаек или большой матки, которые препятствуют завершению операции. [4] В нашем исследовании переход на Л/Т состоялся у 22 (15,1%) пациенток из группы Л/С, и только четыре из этих процедур были связаны с вмешательством из-за осложнений. В исследовании LAP2 переход с Л/С на Л/Т произошел в 23,7% случаев, и это связано с повышенным ИМТ, метастатическим заболеванием и старшим возрастом [15], однако тип осложнения также влияет на решение о Л/Т. Chu и соавт. [1] в своем исследовании 151 случая сообщили, что переход на Л/Т не был проведен ни у одного из пациентов, однако частота парааортальной лимфаденэктомии (2,8% в группе Л/Т) была достаточно низкой в этом исследовании. Также не сообщалось о повреждении сосудов, тогда как повреждение мочевого пузыря у двух пациентов было устранено лапароскопически. Gao и Zhang [14] также сообщили об отсутствии осложнений и перехода на Л/Т в своей группе Л/С. Manchana и соавт. [3] сообщили, что 4,2% их лапароскопических операций были переведены в Л/Т из-за повреждения сосудов и мочеточников.

Количество удаленных и метастатических лимфатических узлов в нашем исследовании было значительно выше в группе Л/Т как в общей популяции, так и в подгруппе с ИМТ >30. Хотя во многих предыдущих исследованиях полная диссекция парааортальных лимфатических узлов проводилась не у всех пациентов, а оценка в основном проводилась на лимфатических узлах таза, существуют исследования, указывающие на удаление большего количества лимфатических узлов как при Л/Т, так и при Л/С, а также исследования, не демонстрирующие разницы между группами. [1–3,7] В предыдущих исследованиях сообщалось об удалении в среднем от восьми до 23 тазовых лимфатических узлов при Л/С и в среднем от шести до 22 тазовых лимфатических узлов при открытой операции. [1,3,6,14] Среднее количество удаленных парааортальных лимфатических узлов обозначено как 2. От 5 до 12 для Л/С и от 3 до 10 для Л/Т. [6] Многие исследования, демонстрирующие, что количество удаленных тазовых и парааортальных лимфатических узлов при Л/С не меньше, чем при Л/Т, связывают это с лучшей визуализацией  [6,8].

лечения в обеих группах. Однако у пациентов, нуждающихся в адъювантной терапии, Л/С может быть более целесообразной, поскольку меньшее количество периоперационных осложнений и короткий период восстановления могут предотвратить задержку в дальнейшем лечении [8].

Отсутствие достоверной разницы в отношении рецидивов и продолжительности выживания между нашими группами также согласуется с предыдущими исследованиями [1,3,14,15]. Также в Кокрановских данных сообщается, что результаты Л/С подобны результатам Л/Т с точки зрения безрецидивной выживаемости и общей выживаемости при ранних стадиях эндометриоидного рака тела матки [5]. Хотя для оценки этого аспекта рекомендуется более длительное наблюдение, выполнение Л/С в соответствующих случаях целесообразно.[1,3,14].

Основным ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер. Это могло вызвать предвзятость в отборе пациентов, однако отсутствие существенной разницы между демографическими характеристиками, такими как ИМТ и предыдущие абдоминальные операции в двух группах, позволяет предположить, что на результаты исследования это существенно не повлияло. Кроме того, поскольку исследование включало случаи, выполненные опытной командой, результаты не могут свидетельствовать о безопасности всех хирургов с разным уровнем опыта и стажа работы. Кроме того, учитывая даты операций, не все пациенты наблюдались в течение 5 лет, поэтому были представлены показатели 1-летней, 3-летней и 5-летней общей выживаемости для обеих групп. 

С другой стороны, большинство исследований в литературе включают все гистопатологические подтипы рака тела матки. Однако природа неэндометриоидного рака тела матки может во многих аспектах напоминать рак яичников, а не рак тела матки, что может повлиять на сравнение как периоперационных, так и онкологических результатов между группами Л/С и Л/Т. Чтобы предотвратить предвзятость, мы отдали предпочтение гомогенной популяции, которая бы позволила более адекватно оценить хирургические методики. Поэтому проведение исследования в одном центре одной и той же хирургической командой с гомогенной популяцией, а также выполнение полной диссекции тазовых и парааортальных лимфатических узлов у всех пациентов являются сильными сторонами нашего исследования.

В заключение, это исследование демонстрирует, что лапароскопическая хирургия имеет преимущество над Л/Т во многих аспектах и, в зависимости от хирургического опыта, может безопасно выполняться для хирургического стадирования эндометриоидного рака тела матки как в общей популяции, так и в подгруппе пациентов с высоким ИМТ.

Декларация о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациентов. В форме пациент(ы) дал(ли) свое согласие на то, чтобы их изображения и другая клиническая информация была опубликована в журнале. Пациенты понимают, что их фамилии и инициалы не будут опубликованы, и будут приложены надлежащие усилия для сокрытия их личности, но анонимность не может быть гарантирована.

Ссылки на источники

1. Chu L‑H, Chang W‑C, Sheu B‑C. Comparison of the laparoscopic versus conventional open method for surgical staging of endometrial carcinoma. Taiwan J Obstet Gynecol 2016;55:188‑92.
2. Pulman KJ, Dason ES, Philp L, Bernardini MQ, Ferguson SE, Laframboise S, et al. Comparison of three surgical approaches for staging lymphadenectomy in high‑risk endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet 2017;136:315‑9.
3. Manchana T, Puangsricharoen P, Sirisabya N, Worasethsin P, Vasuratna A, Termrungruanglert W, et al. Comparison of perioperative and oncologic outcomes with laparotomy, and laparoscopic or robotic surgery for women with endometrial cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2015;16:5483‑8.
4. Rabinovich A. Minimally invasive surgery for endometrial cancer: A comprehensive review. Arch Gynecol Obstet 2015;291:721‑7.
5. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.
6. Zullo F, Falbo A, Palomba S. Safety of laparoscopy vs laparotomy in the surgical staging of endometrial cancer: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2012;207:94‑100.
7. Ruan XC, Wong WL, Yeong HQ, Lim YKT. Comparison of outcomes following laparoscopic and open hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for early stage endometrial carcinoma. Singapore Med J 2018;59:366‑9.
8. Koskas M, Jozwiak M, Fournier M, Vergote I, Trum H, Lok C, et al. Long‑term oncological safety of minimally invasive surgery in high‑risk endometrial cancer. Eur J Cancer 2016;65:185‑91.
9. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 2018;379:1895‑904.
10. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González‑Martín A, Ledermann J, et al. ESMO‑ESGO‑ESTRO consensus conference on endometrial cancer: Diagnosis, treatment and follow‑up. Int J Gynecol Cancer 2016;26:2‑30.
11. Bogani G, Dowdy SC, Cliby WA, Ghezzi F, Rossetti D, Mariani A. Role of pelvic and para‑aortic lymphadenectomy in endometrial cancer: Current evidence. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:301‑11.
12. Doğan Durdağ G, Alemdaroğlu S, Yılmaz Baran Ş, Alkaş Yağınç D, Yüksel Şimşek S, Çelik H. Laparoscopic para‑aortic lymphadenectomy: Technique and surgical outcomes. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021;50:101917.
13. Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet 2018;143:37‑50.
14. Gao H, Zhang Z. Laparoscopy versus laparotomy in the treatment of high‑risk endometrial cancer: A propensity score matching analysis. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1245. doi: 10.1097/ MD.0000000000001245.
15. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009;27:5331‑6.
16. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012;30:695‑700.
17. Köhler C, Klemm P, Schau A, Possover M, Krause N, Tozzi R, et al. Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center: Analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal lymphadenectomies. Gynecol Oncol 2004;95:52‑61.
18. Gunderson CC, Java J, Moore KN, Walker JL. The impact of obesity on surgical staging, complications, and survival with uterine cancer: A Gynecologic Oncology Group LAP2 ancillary data study. Gynecol Oncol 2014;133:23‑7.